北京
4月19日，首都儿科研究所成功完成首例Tubeless自主呼吸胸腔镜下叶外型隔离肺切除术。
Tubeless技术又称无管化技术，指在围手术期避免插入各种管路，如气管插管、导尿管、中心静脉导管、胸腔闭式引流管等，可以极大减少患者的痛苦，并能加速患者的康复。
近年来，胸部及肿瘤外科主任武玉睿带领团队积极践行加速康复外科（ERAS）理念，尽量减少围手术期的各种管路，但手术中仍需要气管插管来保障患儿的呼吸。
目前，已有成人医院实施了保留自主呼吸的麻醉技术，也就是手术中不进行气管插管的情况下，保留患者的自主呼吸。这就要求避免使用大剂量全身麻醉药物，而是靠精准神经阻滞和局部喷洒药物等局部麻醉确保手术中无痛，再给予适度的镇静，从而保障手术的安全进行。该技术大大节省了围术期阿片类镇痛药物用量，从而减少了阿片类药物引起的呼吸抑制，术后恶心、呕吐等不适症状以及对患者术后进食的影响，可减少患者术中、术后创伤，缩短术后恢复时间。
我所胸部及肿瘤外科、麻醉科决定借鉴成人医院的成功经验，开展儿童保留自主呼吸的麻醉技术。麻醉科主任潘守东表示，儿童呼吸系统发育不完善，胸腔空间小，对缺氧和二氧化碳蓄积的耐受性比成人差。如何既能有效控制疼痛，维持呼吸、循环和内环境稳定，又能为手术操作创造良好条件，是该技术在儿科应用的主要难点。
悦悦（化名）在妈妈肚子里时就发现左侧胸腔长了一个包块，这个包块有一根来自主动脉的异常血管，医生诊断为隔离肺。肺隔离是一种先天肺气道发育畸形，有来自体循环的异常动脉供血。根据是否和正常肺叶被覆共同胸膜，分为叶内型和叶外型，治疗方法主要是手术切除病变肺组织。
悦悦1岁时，父母终于下定决心手术，解除这个“心病”。悦悦入院后，CT增强提示“先天性肺隔离症”，由于病变较实，考虑叶外型病变，也就是说病变长在肺的外面，与肺不相连。武玉睿主任与潘守东主任带领团队充分讨论，对悦悦进行详细的评估，最终决定在不用气管插管、保留自主呼吸的情况下进行胸腔镜微创手术。
麻醉科韩丁主治医师通过静脉缓缓注入麻醉药，几秒后，悦悦就安静地睡着了。韩丁在悦悦的口中放入一个喉罩，以保证通气安全，接着在超声引导下进行胸椎旁神经阻滞。手术开始前，武玉睿主任在手术部位先进行了三处局部浸润麻醉，然后分别做5mm的小切口置入Trocar（一种方便进出器械的鞘管），建立人工气胸，并在胸膜和肺表面喷洒局麻药，进一步增强麻醉效果。悦悦的左肺在人工气胸作用下慢慢萎陷，给手术提供了充分的操作空间。但术中却发现，病变没有长在胸腔，而是藏在膈肌内，这种情况非常少见，经验丰富的武玉睿主任仔细切开膈肌表面胸膜，隔离肺就露出头来。
“孩子痛不痛？”武玉睿主任一边娴熟地操作，一边询问麻醉医生。“不痛”，韩丁坚定地回答道。孩子都睡着了，怎么能知道痛不痛呢？原来麻醉医生通过脑电监测麻醉深度，再结合孩子的心率、血压、呼吸是否平稳，就能准确地判断孩子有没有疼痛感知。10分钟后，武玉睿主任顺利切除了病灶，安全地结扎了异常供血动脉，随即给切开的膈肌表面胸膜做了精细的缝合修补。
手术过程中，悦悦的生命体征非常平稳，血压、血氧饱和度、二氧化碳分压、麻醉深度等指标没有异常波动。由于保留了自主呼吸，她可以在术中自行调节呼吸频率和幅度。随着最后一针缝合结束，潘守东主任拔除了喉罩。10分钟后，悦悦就苏醒过来，安全返回病房，回到妈妈身边的悦悦，仿佛没有做过手术一样。当天下午，悦悦恢复了进食，没有任何不适。手术中没有使用阿片类药物和肌肉松弛剂，没有导尿管和深静脉置管，术后也没有放置胸腔引流管，可以说是“无管一身轻”，极大地加速了悦悦的康复。术后第二天，她就出院回家了。保留自主呼吸麻醉技术的开展补齐了我所Tubeless技术系统的最后一个板块，为以后开展日间高级别手术打下了良好基础，也为气道肿瘤等复杂疾病的保留自主呼吸麻醉技术积累了宝贵经验。
文 | 苏芸、武玉睿、潘守东
摄 | 韩丁
编辑 | 宣传中心 郝洁
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