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医院不敢收部分“复杂病人”背后

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张霖是山东一家肿瘤专科三甲医院的麻醉医生。对于按病组(DRG)付费,她原本没什么概念,直到2022年,她参加一场神经内科医生主刀的脑动脉瘤手术后,才对此印象深刻。脑动脉瘤,即血管壁产生瘤状突出,严重时会危及生命。那场手术中,需要将多个弹簧圈填充至瘤内,避免血液流入对血管壁造成压力。

DRG是一种医保支付方式,按疾病严重程度相似、临床资源消耗相似的原则,将住院病例分到同一个组,医保制定相应支付标准。如果患者实际治疗费用超过支付标准,意味着治疗该患者会亏损,反之盈余。这种方式旨在遏制过度医疗,提高医保基金使用效率。

“那位患者的瘤体体积比较大,当时已往里填入了多个弹簧圈,影像学结果显示,瘤内仍有一丝血液流入。但填入现有的弹簧圈后,已达到DRG付费标准的盈亏线。”张霖回忆,手术现场,医生们就是否继续填入弹簧圈的问题,分成两派。一方认为,不继续填弹簧圈也说得过去,因为风险较小,继续填医院肯定会亏本;另一方则坚持再填一个弹簧圈,认为万一渗入的血流导致动脉瘤破裂,手术就前功尽弃。手术现场的争论持续十几分钟,最终主刀的主任医师拍板,给患者补充弹簧圈。

采访中,多名三甲医院的医生告诉《中国新闻周刊》,近年来,DRG支付方式在全国逐步推开后,一些临床医生会考虑患者费用是否超过DRG支付标准,更倾向于选择单次住院时间短、不容易给医院带来亏损的病人。

4月11日,在国家医保局召开的2024年上半年例行新闻发布会上,国家医保局医药服务管理司司长黄心宇称,国家医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定, 对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”的情况,坚决反对。黄心宇还称,“医疗问题确实非常复杂,医疗领域技术进步也非常快,医保支付政策肯定有与医疗实际不匹配、落后于临床发展的地方。”

据悉,国家医保局正建立面向广大医疗机构、医务人员的意见收集机制,以及按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费的分组规则调整机制,对分组进行动态化、常态化调整完善,定期更新优化版本。4月15日,国家医保局发布征集医保支付方式改革座谈会参会人员的公告,将于本周组织5场座谈交流。黄心宇对《中国新闻周刊》称,新版的DRG/DIP分组方案近期将出台。



2023年1月6日,济南一家医院ICU办公室内,医生正在整理近期患者病历。图/视觉中国

“低码高编”

张曼是广州一家肿瘤专科三甲医院的外科医生。去年上半年,在DRG支付模式下,她所在科室亏损了几百万元,医院财务科和医保办工作人员甚至找到科室的医生开会讨论。张曼告诉《中国新闻周刊》,科室去年给30多名患者做了某种外科手术,按照DRG支付方式,这些患者平均每人给医院带来4万~8万元的亏损。

去年下半年起,张曼所在科室的医生开始“控制”病人的手术和住院费用。张曼说,为了在DRG支付方式下不亏损,如果肿瘤病人住院的目的只是手术,住院期间,一些昂贵的化疗药或靶向治疗药只能有限制地给患者用。据张曼了解,有的医院为了使患者的费用不超支,治疗涉及比较贵的药物或手术耗材时,会直接建议患者自费外购。

医保支付方式改革前,医保定点机构的费用结算方式是传统的按项目付费,检查、治疗的项目越多,医院收入越高。2019年起,按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费的医保支付方式改革在国内试水。DRG是一种“打包支付”方式,即将一个病组的药物、耗材、检查化验等费用打包。这一支付模式下,每一个疾病组对应不同权重,医保按照疾病的治疗成本(基础费率)与权重值的乘积付费。具体到各地医保支付中,还会在此基础上,乘以各地医疗机构系数,该系数取决于医疗机构的等级高低。DIP是国内原创的另一种针对住院病人的“打包支付”方式,相比DRG,DIP分组更细化。

依照国家医保局2021年发布的《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》,2025年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件、开展住院服务的医疗机构。黄心宇称,医保部门推行DRG/DIP,其目的绝不是简单的“控费”,而是希望通过医保支付杠杆,引导医疗机构聚焦临床需求,采用适宜技术因病施治、合理诊疗,更好保障参保人员权益。到2023年底,全国超九成统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革,改革地区住院医保基金按项目付费占比下降到四分之一左右。据统计,2022年,全国101个试点城市DRG/DIP付费与按项目付费相比,医疗机构获得结余留用69亿元。

按DRG支付方式,一般来说疾病越严重、治疗方式越复杂,医保支付标准就越高。但现实中,因为每个人的病情存在个体差异,人们担心有些医院可能因为病情复杂的患者费用超支,而“筛选”病人。

对于收治的患者,医院能拿到多少医保支付费用,是否亏损,与如何诊断和编码有很大的关系。华中科技大学同济医学院医院管理与发展研究中心主任陶红兵向《中国新闻周刊》表示,DRG付费系统下,住院患者初诊时,医生会根据病人病情出具初步诊断。出院时,主管医师会根据患者的最终病情判断,填写病案首页,涉及病人的诊断、手术和操作等信息。之后,医院的病案编码员会分析病案首页的住院信息,并对诊断和操作进行编码。最后,诊断编码被转变为支付编码,上传给当地医保局审核,医保局根据审核结果进行费用结算。

DRG支付方式推行后,医生们发现,病案首页填得好,能拿到更好的医保支付费用。张曼表示,病案首页一般包括一个主要诊断和多个次要诊断及其他诊断。医保付费主要依据的是主要诊断。张曼举例,对患有两种肿瘤的病人来说,只要患者身体能够承受,同时进行两种肿瘤的手术,其实更划算。但对医院来说,则会亏本。这是因为DRG模式下,一次手术只能写一个主要诊断,次要诊断医保付费的价格相较主要诊断会打折。为了不亏或少亏,有的医生会选择给患者做两次手术。张曼说,对病情明确的患者,可以判断出院时间,费用还相对可控。病情复杂的患者,治疗费用像个无底洞,医生们心里会没谱。

主要诊断,填写的应是导致患者该次住院主要原因的疾病,但现实中,有的医生会将能获得更高医保支付额的疾病,填入主要诊断,这种行为也被称为“低码高编”。“‘低码高编’有很多形式,主要表现就是主要诊断的填写不规范。”陶红兵表示,国际上已经实施DRG支付的国家,“低码高编”的现象广泛存在。

2023年,发表在国内期刊《中国病案》的一项研究中,北大医学部和中日友好医院的研究人员从217家医疗机构2019年1月1日至2020年5月31日的所有出院病例中,随机抽取4万余份病历进行分析。结果发现,3075份病案被专家判定为“低码高编”,其中53.1%的高编码,由于主要诊断编码填写不规范导致。“很难区分医生是客观填高了,还是主观填高了。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林向《中国新闻周刊》表示,“低码高编”行为背后的原因很复杂,也可能是DRG模式下定价过低,或医院对医生的DRG考核过于严格,医生不得已而为之。有时,由于病案记录不全,或医生对编码规则不熟悉,也会出现低编现象。

金春林谈到,总体来讲,如果某个地区实施DRG以后,每年所有病种的严重程度都往上增长,病人病情整体变复杂,就存在“低码高编”的可能性。同济大学附属第一妇婴保健院教授段涛告诉《中国新闻周刊》,目前的医保政策,让一些医院和医生选择了这种应对行为。作为医生,不能接受治疗了复杂病人之后,还要负担病人费用超支的部分。因此,很多医生趋向收治标准化的病人,和医保玩“猫鼠”游戏。

国家医保局一位不愿具名的官员对《中国新闻周刊》说,DRG的支付标准实质上是一个平均值,不应将这一平均值对应到每个病人身上。国家医保局官方微信公众号4月9日在一篇题为《DRG/DIP误区之二:DRG/DIP会捆住医生的手脚吗?》的文章中提到,收治患者的费用高于DRG/DIP的支付标准是再正常不过的事情。从医疗机构角度讲,一定还会收治很多本身费用标准低于支付标准的病例,只能占便宜不能吃一点亏,天下没有这样的道理。临床医生惦念着病组和标准,可能导致医疗行为的变异,导致治疗服务的不足,其最终伤害的是医院的声誉,甚至被投诉、被监管。

DRG模式最早可追溯至1967年,当时,美国耶鲁大学研究团队首次提出这一概念。1983年,美国正式应用DRG支付制度。之后,DRG系统不断演化,成为全球多个国家的医疗支付和管理方式。段涛称,DRG模式下,国外医生也要想办法“算账”。以美国为例,不少医生除了医疗专业业务外,还经常参加“收费和编码”相关的专业培训,学习怎么跟美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)讨价还价,否则很难生存。



2023年11月,由北京市医疗保障局和首都医科大学国家医疗保障研究院联合主办的第二届CHS-DRG/OIP支付方式改革大会在京召开。图/ 《中国医疗保险》

与绩效挂钩

赵诚是武汉市一家综合类三甲医院重症医学科(ICU)的医生,他所在的医院,DRG付费和医生绩效挂钩。他注意到,医院实施DRG支付后,ICU科室收治的重症患者增加,带来亏损的患者比例也在增加,医生收入受到影响。他所在的ICU科室,患者大多是医院其他科室转入的重症患者,有多种合并症。

据赵诚观察,不少医院的ICU科室都面临“收一个,亏一个”的困境。他说,ICU的病人出院前,医生不知道病人会花多少钱。其他科室的医生,可能会逐渐摸索出减少亏损的规律,但对于病情复杂的ICU病人,比如,一个患者的肝脏、肾脏、心脏都有问题,主要诊断该选哪个,很让医生头疼。

去年下半年,赵诚曾遇到过一个因严重车祸导致外伤的年轻住院患者,当时,这名患者的下肢、胸部、腹部都有严重外伤。因为伤情严重,呼吸状态很差,医院直接给他用了体外膜肺氧合设备(ECMO)。赵诚说,ECMO治疗是DRG付费中医保报销比例相对较高的,但最后算下来,医院还是“亏”了十几万元。这名患者治疗过程中多次输血,后来又接受了腹腔镜手术、透析等多项手术和治疗,在医院ICU住了40多天才转到普通病房。

金春林表示,ICU、血液科等科室受DRG影响较大,容易出现亏损。ICU抢救的患者多数病情较重,多脏器并发症的概率可能高于其他科室,抢救时的医疗服务强度和医疗设备应用频次更高。血液科会亏损,主要是因为血液肿瘤治疗的新药更新换代很快,DRG支付模式下,新药费用未得到及时补充。前述国家医保局官员对《中国新闻周刊》称,新版的DRG/DIP分组方案,会把ICU科室的情况更多考虑在内。

张霖所在的医院已实施DRG支付模式两年多,DRG考核结果同样与医生收入挂钩。“医院DRG盈余和亏损的部分,都会计入医生的绩效中,分别予以补贴和罚款。”张霖说。陶红兵表示,一方面,医院不能因为实施DRG支付模式亏损,就扣医生的薪水;但另一方面,医院运营的经济来源,大部分是依靠医疗收入维持的,如果没有合适的收入机制,运营也很难维持。

国务院参事、北京协和医学院卫生健康管理政策学院教授刘远立接受《中国新闻周刊》采访时谈到,相较其他指标,医保结余率更能直观反映成本控制效果,因此部分医院将其纳入DRG综合绩效评估体系。刘远立说,有些医院根据结余率分配绩效奖金,这种将成本控制压力转移给医生和科室的做法,有可能助长“低码高编”“筛选”重症患者等现象发生。

刘远立表示,国际上DRG支付普遍仅覆盖医院费用,医生费用则是由单独的支付体系,按照技术难度、风险程度、工作负荷等要素补偿,国内则是将医生劳务价值纳入DRG打包付费中。“如何将DRG病组价值与医师劳务价值建立关系,是解决这一问题的关键。”他说,简而言之,在同样支付标准的DRG组内,对于实际治疗成本更高的患者,应给予对应医生更高的医师绩效补偿,而不是简单地按照结余来划分绩效。

金春林建议,可以考虑用其他奖励办法,来代替DRG绩效考核。美国多维度医疗咨询公司首席顾问许怀湘告诉《中国新闻周刊》,在美国,医生劳务不包含在DRG支付额度里。因此,DRG对医生医嘱没有直接的经济影响。她建议,国内也可以将DRG绩效考核和医生收入分开,来平衡DRG“控费”有可能带来的一些负面影响。“这可能需要搭建一个与DRG配套的系统。”

国家医保局微信公众号在前述发表的文章中称,如果医疗机构将DRG/DIP的盈余奖励与医生绩效直接挂钩,那么就是典型的杀鸡取卵、竭泽而渔,将可能直接导致医生从个人利益出发损害患者利益,继而对医疗安全、医疗质量、医院口碑、医院影响力等均将产生严重负面影响,将是典型的得不偿失。

2.0版本即将出台

近几年,随着DRG组数、病例组合指数(CMI)等DRG指标被纳入“国考(三级公立医院绩效考核)”、公立医院高质量发展评价的考核指标,医院和医生对DRG愈发重视。

国家DRG/DIP改革专家组成员于保荣向《中国新闻周刊》表示,“国内DRG付费系统里,一个病组对应一个支付价格。不同地方某种疾病治疗费用可能不一样,但权重相对固定。某种疾病有新疗法时,权重值才会改变。”CMI是一个量化指标,在权重基础上计算而来。对某一病种,病情越复杂,治疗成本越高,CMI值越高。

2021年5月,国家医保局公布的DRG分组中,先分为376个核心组,再分为628个付费组。金春林表示,DRG分组时,先划为26个主要诊断大类,再分到376个核心组,最后综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症,细分为收费组。各地会根据当地医院的实际情况和病人的费用结构,在628个付费组的基础上增加或减少。

3月中旬,赵诚所在科室刚组织了一场关于DRG的培训,医院医保办人员说,“医方只有把花费控制在一个非常小的范围内,即在高倍率费用和低倍率费用间,才可能盈利。超过这一狭小范围,医院就会亏损。”赵诚谈到,治疗时他不会计算病人的费用。如果一个病组的支付标准是1万元,花费上下浮动2000元左右,医院还可以盈利,但如果上下浮动过多,就算亏损了。

陶红兵表示,低倍率病例,一般是指患者实际医疗花费,低于病组DRG支付标准30%或DIP支付标准50%的病例,具体比例各地根据自身情况而定。对于这种病例,医保部门一般不会按原DRG支付标准支付,而是根据实际花费折算之后支付,有的低倍率病例也有可能使医院出现亏损。医院如果有过多的低倍率病例,还会拉低该DRG组的平均费用,进而会影响到相关DRG组的权重系数。

“医院与医院间的竞争也比较激烈,大家都想要在‘国考’中排名靠前,这就引发各大医院对纳入国考的CMI值、三级手术、四级手术等指标的追逐。这些指标越高,医院在‘国考’中排名越靠前,院方获得的医保支付也越高。医院可能会有意无意地向上爬坡,即朝着能拿到更高医保支付的方向靠近。”金春林表示。

于保荣表示,某地DRG支付给出的价格,是由该地区前三年治疗该病的平均费用计算得出的,每一年都会有动态调整。但依据过往的医疗费用计算并不那么准确,比如心血管疾病存在过度医疗,儿科疾病存在医疗不足的问题。金春林建议,应更前瞻性地划定病组的支付标准。应先弄清楚某一病组的临床路径,再根据这一组需要消耗的医生、护士人数、耗材及设备等资源,计算出一个标准。

于保荣表示,国家医保付费政策改革的大方向没有问题,但这一政策在各地执行时,出现了不同程度变形。他进一步解释,可以把DRG/DIP看作是从高海拔倾泻而下的河流,拐很多个弯,抵达不同地方时,会呈现细流、激流、浑水等不同形式。各地医保部门和医院,要完整理解DRG/DIP的原理、分组方法,以及对临床医疗行为的影响,才可能科学动态地执行好政策。

西安交大一附院肝胆外科主任仵正所在医院,是陕西省首批DRG试点医院。他向《中国新闻周刊》表示,其所在地区的DRG分组还需进一步细化。他举例,医院的胰腺切除手术和肝脏切除手术被分到同一个DRG组,但这两种手术,患者手术加住院费用却相差四五万元。仵正说,如果科室收治的肝脏切除手术的病人多,就会盈余一些,如果只收治胰腺切除手术的患者,肯定会亏损。仵正认为,这是理论分组和实际应用“两张皮”的问题。他表示,治疗100个病人,只要有90个病人是赚的,就不至于亏损。他所在医院2020年推DRG支付之后,整体上保持着盈利。

国家医保局微信公众号在4月11日发表的题为《医保支付方式改革,如何影响看病就医?》的文章中写道,在实际操作中可以看到,医疗机构优化管理、提高效率可以产生相应的结余留用资金。该文章举例称,某市全市骨科结余留用1735.58万元,例均结余1130元。12家医疗机构中,按DRG的收入和按项目计算的医疗费用相比,产生“盈余”的有10家医疗机构,2家医疗机构骨科出现“亏损”。在全市普遍有“盈余”的情况下,时间、费用效率更高的医院获得更多收益。

“国内不同医疗机构间的服务质量差别很大,因此不同地方DRG组数差别很大。”金春林谈到,现在相当于给几万人套上600多双鞋子,肯定有穿不进去的人。越是县级医院,碰到的病种就越少,可能还好套一些。北京、上海这样的大城市,需要更多的DRG组数。上海的DRG分组数由原来的800多组增加到如今900多组。“今年,国家将会出台2.0版本分得更细的DRG/DIP分类,DRG和DIP新的分组数目,大约分别增加到七八百组和九千多组。2.0版本近期将出台。”他说。

后续如何优化?

依据国家医保局开启的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》,到2024年底,实现病种覆盖度原则上达到90%,DRG/DIP付费医保基金支出占比达到70%。到2025年底,DRG/DIP支付方式基本实现病种、医保基金全覆盖。于保荣指出,DRG/DIP支付要不低于住院基金的70%,这意味着有30%的住院基金,可以不用DRG支付,费用特别高的病例不适合DRG付费。

在于保荣看来,“政策其实开了口子”。但段涛并不认同这一说法,他认为,政策给出的口子,不可能适合每家医院,因为医院的疾病分组不可能都是理想状态。“医院的患者结构很难调整,如果一家医院长期收治的病例大多是老年病人、疑难危重复杂的病例,又该怎么调整呢?”

刘远立分析,事实上,任何一种支付方式都不可能解决所有问题。不少国家针对DRG进行了长期研究和不断改善,费用控制和服务效率得到了一定程度提升,但却带来了诸如住院转门诊、减少必要诊疗服务项目、不利于新技术和新药研发等新问题,需要持续改进和不断优化升级。

此前,有患者家属和医生在中国政府网上留言反映,医保付费改革后,医院担心亏损,不敢收治病情复杂的病人,患者被频繁要求转院。国家医保局在回应中称,下一步将完善核心要素管理与调整机制,健全绩效管理与运行监测机制,形成多方参与的评价与争议处理机制,使分组更加贴近临床需求及地方实际,使权重(分值)更加体现医务人员劳动价值。

刘远立表示,仅靠监管,不足以解决与DRG相伴的“副作用”,还应建立必要的调节机制,继续探索以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。例如,对病情稳定且住院时间较长的疾病,可按床日付费,而对于容易诱发“低码高编”的复杂病例,仍应当采取按项目付费的办法。

2022年,北京市医保局曾发布政策文件,提出对创新性药品、医疗器械、诊疗项目申报除外支付进行探索。2024年4月7日,江西省医保局、省卫健委发布《关于持续做好国家医保谈判药品落地执行工作的通知》,明确推进 DRG/DIP 支付方式改革时,不将谈判药品纳入病组(病种)计算范围。

2019年5月,河南省安阳市被国家医保局确定为DRG支付国家试点城市。2021年,陶红兵成为安阳DRG试点专家组组长。陶红兵表示,最初,安阳开始确定的DRG分组,不完全适应临床情况。后来,在当地各大医院推广应用过程中,安阳医保局对DRG分组、权重、费率等指标动态调整,很好地适应了临床需要。比如建立高值耗材清单,将晶体、心脏支架、心脏瓣膜、起搏器等一些高价值耗材从DRG中分离出来,单独计算新权重。此外,针对急诊危急抢救、住院天数大于60天、费用极高等情况的特殊病例,经专家评议、协商谈判,构成特病单议的病例,按照单议病例结算费用。

前述国家医保局微信公众号4月9日发表的文章中称,医疗是一个非常复杂的体系,患者情况各异。DRG/DIP对此专门设置了特殊病例支付的制度,即对远超标准的病例可进入高倍率病例,按照实际发生费用进行结算。对一些特殊情况,经医疗机构申报还能够纳入特病单议,以高倍率5%、特病单议3%的比例来计算,8%应该总体上能够满足医疗机构特殊情况的特殊需求。高倍率病例怎么定义,比例到底应该是多少,这些都是技术问题,是可以调整的。实际上,医保部门和医疗机构一定会建立协商谈判的沟通机制,对医疗机构的合理诉求,能够持续不断地改进政策制度。

大多数长期应用DRG作为支付方式的国家,均设计了针对新技术、新药的过渡性补充支付工具,如美国的“新技术额外支付(NTAP)”、德国的“新诊断和治疗方法系统(NUB)”、法国的“新技术附加清单”等。刘远立表示,这些办法通过3~5年的短期补充支付,一方面鼓励新技术的应用;另一方面,医保部门可在此期间对创新医疗技术数据信息进行持续分析,待条件成熟后,通过新增分组或调整当前DRG分组等方式,将其纳入长期的DRG付费系统。但申请NTAP和NUB的门槛较高,通过的比例并不算高。

刘远立还举例称,德国的DRG模式下,中风患者被分为10组,中风护理级别、全身溶栓、颅内出血和死亡等因素都被考虑在内,英国的髋关节置换组有14个。“当然,分组的细化程度要因地制宜,理论上,创建小组越多,它们就越同质,分组须考虑恰当的平衡。”他说。

许怀湘告诉《中国新闻周刊》,美国CMS系统下的DRG,虽推行这么多年,仍一直处于动态调整和优化中。比如,CMS发现推行DRG后,医院为了能结余更多,部分患者的住院费用被转移成门诊费用,CMS就出台了一项新政策抑制这种现象:患者入院前三天的门诊费用也同时纳入DGR支付,不再单独支付。许怀湘称,理论上,一家医院只要有70%的病例是赚钱的,基本最后就能不亏损。美国一般预留出5%的预算用于补偿费用特别高的特异案例,以降低医院治疗疑难复杂患者的费用风险。

在刘远立看来,关于DRG付费改革背后的多方博弈,是任何一项改革都难以避免的。改革中,政府、医院、医生、患者以及医保机构等各方都有自己的诉求和考虑。政府希望通过改革优化医疗资源配置,提高医疗服务的公平性和可及性;医院和医生希望保障自身的权益和收入;患者期望获得更优质、更便捷、可负担的医疗服务;医保机构要控制医疗费用,确保医保基金可持续发展。医保支付制度的改革牵一发而动全身,必须坚持系统综合改革,才有可能避免“按下葫芦浮起瓢”的改革困境。

与此同时,医院也要避免盲目扩张,考虑降本增效。“同一种疾病可能有不同的治疗手段,要在保证质量的前提下,给患者用上最佳的治疗手段,同时还要节约医疗成本。医院想实现这样的结果,就需要用医疗技术和效率换利润。”金春林说。

段涛则表示,医生不应成为会计。但医保部门如果不控费,医保有穿底风险。大家站在各自立场上都没错,但结果会比较拧巴。几方博弈,要想实现平衡状态,需要有智慧、有底线、有能力,还要有协调各方利益的责任心和同理心,政策更要考虑背后的人性。

(文中张霖、赵诚、张曼均为化名)

发于2024.4.22总第1137期《中国新闻周刊》杂志

杂志标题:医院不敢收“复杂病人”背后

记者:牛荷

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盘点因为飞机失事去世的各国领导人

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花非花008
2024-05-20 21:41:48
2024-05-21 05:16:49
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