涉医保基金专项整治开启：聚焦三大领域，已明确分工、时间表

撰文丨李岩

近日，国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，在全国范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作。

4月16日，《方案》全文公布。4月17日，国家医保局网站刊发《方案》政策解读。政知君注意到，《方案》明确了此次专项整治的聚焦领域和工作分工等重点问题。

划定职责分工

《方案》指出，此次专项整治工作聚焦三大重点——

• 聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击。

• 聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。

• 聚焦纠治一体，对骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠，持续推进问题整改。

《方案》由国家医保局等六部门联合印发。《方案》明确了不同部门之间的职责分工——

• 医保部门负责牵头开展专项整治，查处各类违法违规使用医保基金的行为；

• 人民法院负责审理各类欺诈骗保犯罪案件，依法惩治医保骗保犯罪；

• 检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉医保骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督，结合专项工作需要，必要时出台典型案例指导各地规范办案；

• 公安部门负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，及时接收、调查医保部门移交的涉嫌犯罪线索；

• 财政部门根据职责对医保基金使用管理情况实施监督并协助查验医疗收费电子票据等工作；

• 卫生健康部门负责加强医疗机构监管，规范医药服务及收费计费行为，积极处理医保部门移交的涉及医疗行为的线索，并对医疗机构和相关人员的违规问题进行处理。

《方案》还明确，今年4月完成整治工作动员部署后，5月份完成自查自纠工作，11月份完成集中整治工作，12月完成总结上报。

为何聚焦这些重点领域？

此次专项整治缘何聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为开展严厉打击？

4月17日，国家医保局网站刊发《方案》政策解读。文章指出——

• 虚假住院欺诈骗保行为一直是监管重点，部分医疗机构出于盈利目的，通过捏造病人、伪造病历等方式骗取医保基金。近年来，随着监管力度加大，“假病人、假病情、假票据”行为明显减少，更多表现为“真假交织”，将虚假诊疗掺杂在真实就医需求中，手段更隐蔽，但骗保本质不变。

• 随着门诊统筹政策落地，大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变，越来越多符合条件的定点零售药店纳入门诊保障范围，服务群众、便利群众的同时，监管任务与监管压力剧增。但在利益驱动下，门诊虚开处方、药店空刷医保卡套取医保基金、将保健品等串换为医保药品等虚假购药行为发生几率增加，必须抓早、抓小。

• 倒卖医保药品行为由来已久，多年来一直顽疾未除，涉及地域广、涉案金额大、参与人员众多，并逐步呈现链条化、系统化及专业化等倾向。

文章总结，这些欺诈骗保行为危害性大、社会关注度高，严重损害群众切身利益、危害医保基金安全，必须从严重处。除此之外，骗取生育津贴、隐瞒工伤骗取医保基金、冒用已故人员参保身份骗保等也将是打击的重点。

六部门日前联合召开工作会议

《方案》全文公布前，4月8日，国家医保局等六部门联合召开2024年全国医保基金违法违规问题专项整治工作会议。国家医保局党组书记、局长章轲出席会议并讲话。

会议强调，做好2024年专项整治工作，要突出六个重点：一是强化高压震慑；二是强化飞行检查，做实定点医药机构违法违规问题自查自纠；三是强化数据赋能，构建“事前提醒、事中审核、事后监管”三道大数据监管防线；四是强化治本之策，从技术、能力和管理等方面完善长效监管机制；五是强化分工合作；六是强化纪律建设，打造过硬队伍。

作为国家医保局第二任局长，章轲于今年2月履新该职。早前，章轲从事审计工作长达34年，曾担任审计署党组成员、总审计师，审计署党组成员、副审计长。

本轮医药反腐重点之一

去年，全国医药领域腐败问题集中整治工作开启。

2023年7月，国家卫健委等9部门联合召开视频会议，部署开展为期1年的全国医药领域腐败问题集中整治工作。

会议强调，医药领域腐败问题直接危害人民群众生命健康，要以“零容忍”态度坚决惩处腐败，大力营造风清气朗的医药领域发展环境。

同年7月，纪检监察机关配合开展全国医药领域腐败问题集中整治工作动员部署视频会议在召开。

会议指出，各级纪检监察机关要以监督的外部推力激发履行主体责任的内生动力，深入开展医药行业全领域、全链条、全覆盖的系统治理。加大执纪执法力度，紧盯领导干部和关键岗位人员，坚持受贿行贿一起查，集中力量查处一批医药领域腐败案件，形成声势震慑。

政知君注意到，医保基金违法违规问题是本轮医药集中反腐工作中六项重点工作之一。

2023年8月，国家卫生健康委发布全国医药领域腐败问题集中整治工作有关问答。

国家卫健委透露，此次集中整治的内容重点在六个方面：一是医药领域行政管理部门以权寻租；二是医疗卫生机构内“关键少数”和关键岗位，以及药品、器械、耗材等方面的“带金销售”；三是接受医药领域行政部门管理指导的社会组织利用工作便利牟取利益；四是涉及医保基金使用的有关问题；五是医药生产经营企业在购销领域的不法行为；六是医务人员违反《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》。

今年3月，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合召开新闻发布会，发布《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，并公开8件医保骗保犯罪典型案例。

会上透露，2023年，最高检加入医保领域欺诈骗保专项整治工作。2023年，国家医保局、最高检、公安部、财政部、国家卫健委联合打击医保骗保犯罪，取得了很大成果。2021-2023年，全国法院一审审结的医保骗保犯罪案件共1213件，案件数逐年上升。其中2023年审结500件，较上一年增长22.85%。下一步，将加大财产刑的判处和执行力度。综合运用多种手段，最大限度减少医保基金的损失。

资料｜国家医保局网站 最高法公号 中央纪委国家监委网站 上观新闻等

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