丽水市滩坑引水工程事故真相揭开：运输车违规载人失控致人亡！

安全大真探今天从青田县人民政府网站注意到，青田县应急管理局发布了《青田祯旺丽水市滩坑引水工程“10·12”一般车辆伤害事故调查报告》。

2023年10月12日13时许，青田县祯旺乡丽水市滩坑引水工程大丘支洞隧道内，发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失200万元。

事故调查组认定，青田祯旺滩坑引水工程“10·12”车辆伤害事故是一起工程运输车辆在隧洞内违规载人、车辆失控下驾驶员应对不当造成车上1人死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）工程基本情况

丽水市滩坑引水工程主要为供水，兼顾改善水环境。通过输送滩坑水库原水至丽水市城区，供水范围为丽水市中心城区，水阁、富岭区块及经济开发区，后续供水范围将逐步延伸至青田腊口、海口、祯埠等地。工程供水人口约79万人（2030年水平年），工程主要通过新建滩坑水库进水口、输水隧洞、胡村调流加压泵站等建筑物，将滩坑水库原水输送至丽水市城区和青田的腊口、祯埠等地，本工程引水线路总长36.68千米，其中主洞总长31.57千米，埋管长0.25千米，支洞总长约4.86千米。进水口设计流量7m3/s，日最大引水量42万m3/d，设计年引水量1.08亿m3。工程总投资7.05亿元。

（二）合同签订情况

1.2018年上半年，丽水市水利发展有限公司为实施丽水市滩坑引水工程，接受浙江省水利水电勘测设计院有限责任公司对该项目涉及施工总承包投标，双方于2018年10月12日签订丽水市滩坑引水工程设计采购施工（EPC）总承包合同，签约价：伍亿零陆佰伍拾贰万。

2.2018年12月，浙江省水利水电勘测设计院有限责任公司为实施丽水市滩坑引水工程，接受浙江省正邦水电建设有限公司对丽水市滩坑引水工程施工标的投标，双方签订丽水市滩坑引水工程施工标承包合同，签约合同价：肆亿肆仟贰佰柒拾陆万肆仟元。

3.2021年3月，为满足用人需求，浙江省正邦水电建设有限公司（简称“甲方”）与杭州安顺劳务服务有限公司（简称“乙方”）签订劳务派遣协议，乙方按甲方要求招聘、录用符合条件的人员，以劳务派遣方式派往甲方丽水市滩坑引水工作施工标项目部。

（三）事故发生单位基本情况

浙江省正邦水电建设有限公司成立于2000年07月05日，注册地位于浙江省杭州市滨江区西兴镇水电新村，法定代表人：杨*，统一社会信用代码：91330000720085831D，营业期限为长期。经营范围包括许可项目：水利水电工程及辅助生产设施的建筑、安装和基础工程施工。房屋建筑工程及市政公用工程的施工总承包,公路工程、地基与基础工程、土石方工程、爆破与拆除工程的专业承包、施工;金属结构与砼构件制作安装，机械设备起重运输，开展对外经济技术合作业务(范围详见外经贸部批文);承揽对外援助成套项目(范围详见商务部批文)。经营进出口业务(国家法律法规禁止或限制的除外)。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。

该公司持有住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证，编号：（浙）JZ安许证字[2005]138423。许可范围为建筑施工，有效期2022年12月21日至2025年12月20日。建筑企业资质证书编号：D133050067，资质类别及等级：水利水电工程施工总承包壹级，有效期至2023年12月31日。

（四）其他相关单位基本情况

1.劳务派遣：杭州安顺劳务服务有限公司，成立于2014年03月31日，注册地位于杭州市滨江区西兴街道省水电新村三区16幢1层，社会统一信用代码：91330108096132656N，法定代表人为张**，经营范围包括服务：劳务派遣。该公司现有员工7人，主要业务是为浙江省正邦水电建设有限公司从事劳工招募，每年输送劳务人员约3000名左右。死者王**、涉事司机彭**均与杭州安顺劳务服务有限公司签订了劳动合同。

2.监理单位：丽水市新源建设管理有限公司，成立于2013年11月06日，注册地位于浙江省丽水市莲都区和平路66号A幢2楼，法定代表人为郑**。经营范围包括许可项目：水利工程建设监理；水运工程监理；建设工程监理；公路工程监理；建设工程施工；建设工程设计；建设工程勘察；测绘服务；检验检测服务；水利工程质量检测；建设工程质量检测（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。2018年11月，丽水市水利发展有限公司与丽水市新源建设管理有限公司签订丽水市滩坑引水工程监理合同。协议签订后，丽水市新源建设管理有限公司成立了丽水市滩坑引水工程项目监理部，王**为总监理工程师，卢**、卓**等9人为监理工程师；2021年7月更换李**为该项目总监理工程师。

（五）丽水市滩坑引水工程项目部安全机构及管理制度

2018年12月3日浙江正邦水电建设有限公司成立丽水市滩坑引水工程施工标项目部，申**为项目部经理。该项目部下分为一工区（景宁片）、二工区（莲都、青田片），共有8处施工区域。2018年12月项目部成立安全生产领导小组，组长为申**，副组长为吴**、李**，成员有严**、杨**等6人，后于2021年1月、8月两次更新安全生产领导小组人员。事发时项目部安全负责人是蔡**，杨*、甲**、赵**为专职安全员。负责大丘支洞工地的施工主管是陈**、专职安全员是杨*，还配有一名兼职安全管理人员陈**负责现场的安生产工作。

丽水市滩坑引水工程施工标项目部建立了包括安全生产目标管理制度、安全生产责任制度、安全防护设施制度、出渣运输车安全技术操作规程、厂区交通管理制度等21项规章制度，并按照规定编制了安全生产事故应急预案、施工重大危险源辨识评价报告等。

其中，厂区交通管理制度中5.4条提到：货运机动车不准人、货混载。除驾驶室和厢内可乘坐额定的人员外，其它部位不准载人。

另出渣运输车安全技术操作规程中第（1）条规定：作业人员必须经培训后方可上岗操作。驾驶员在操作前，应先了解本机主要性能，操作要领和维修保养方法，以及交通规则。第（4）条规定：行驶时，禁止人员上下车，除驾驶室内，任何地方不得乘坐人员，还应避免不适当的高速和急转弯。

（六）死者基本情况

王**，男，57岁，身份证号码330621********4793，浙江绍兴人。2023年8月1日与杭州安顺劳务服务有限公司与死者王**签订《浙江省建设领域简易劳动合同》，聘任其为丽水市滩坑引水工程大丘支洞班组长岗位。

（七）涉事车辆驾驶员基本情况

彭**，男，51岁，身份证号码511025********5836，四川资中人，持C1驾照；有效期：2019年3月27日至2029年3月27日。2023年8月1日与杭州安顺劳务服务有限公司与彭**签订《浙江省建设领域简易劳动合同》，工作岗位为衬砌。

（八）事故发生现场概况

事发现场位于浙江省青田县祯旺乡谷甫村丽水市滩坑引水工程大丘支洞内，该支洞长1525.9米，宽4.5米，高4.85米，进洞约150米为下坡路，坡度约4.57度。洞内道路已完成硬化，路面由潮湿泥浆、沙土覆盖。

涉事车辆为无牌号四轮拖拉机变型运输车（简称出渣运输车），型号：YN4102。事发时该车辆停在隧洞内约640米处，紧靠隧洞壁右侧，仪表盘均被混凝土覆盖，车厢内装有少量钢筋。驾驶座右侧发动机防护罩上留有血肉，驾驶座右侧轮胎挡板变形，右前轮胎与轮胎挡板有大量血迹。涉事车辆后方十米内，右侧洞壁处有两处沾有毛发，一处明显血迹，多处刮擦痕迹。车辆后方右侧洞壁225米至400米距离有多处明显刮擦痕迹，高度均在180-190厘米左右，与车辆高度基本相符。

图1 涉事车辆后方

图2 涉事车辆前方

图3 涉事车辆驾驶室右侧

图4 涉事车辆驾驶室

图5 涉事车辆仪表状况

图6 涉事车辆附近洞壁右侧血迹

图7 涉事车辆附近洞壁右侧毛发

图8 涉事车辆附近洞壁刮擦痕迹

图9 涉事车辆洞壁刮擦痕迹（距车244米）

图10 涉事车辆洞壁刮擦痕迹（距车400米）

（九）车辆检验报告

涉事车辆为无牌号四轮拖拉机变型运输车，型号：YN4102,出厂编号：SDBJ-05-06-00005-2，于2020年5月17日购置。2023年10月16日，事故调查组委托温州市汽车工程学会对涉事车辆进行检验、鉴定，该机构于2023年11月23日出具鉴定意见书，具体结论如下：

1.该车制动系统未发现突发性失效的机械故障，但路试检测行车制动性能差，不符标准要求。

2.转向系统技术状况正常，符合检验技术要求。

3.照明和信号装置仅加装的前部左右两只LED照明灯与后部一只LED照明灯能点亮，其余灯光均工作失效，不符合标准要求。

二、事故发生经过、救援情况及善后处理情况

2023年10月12日午饭后，丽水市滩坑引水工程大丘支洞工地班组长王**，要求工地司机彭**驾驶位于工地内的四轮拖拉机变型运输车（简称出渣运输车，下同）将钢筋送到支洞内。

下午1时许，彭**开始发动涉事出渣运输车，随后王**乘坐于出渣运输车驾驶座右侧发动机防护罩上，由彭**驾驶该车辆进入大丘支洞。

图11 事发车辆洞口入洞画面

车辆行驶至离洞口约150米弯道处时，彭**突然听到“砰”的一声，车辆开始左右摇晃，失去控制，并在隧洞内加速滑行，彭**陷入恐慌紧握方向盘不知所措，任由车辆滑行。当车辆滑行约500米后，依靠右侧洞壁摩擦力将车子强行停下，此时彭**发现王**被卡在驾驶室右侧，身体头部、背部、脚上都是伤口，叫王**时已没反应。彭**马上跑出隧洞叫工友帮忙救援，随后陈**、杨*等工友们进到洞内将王**从出渣运输车里救出，搬到面包车送往医院救治，行驶至祯旺乡政府附近与医院救护车相遇，救护人员在查看王**后确认已无生命体征。于是，陈**等五人乘坐面包车将王**运送至丽水市人民医院，医院宣布其死亡。

图12 车辆失控处（距洞口约150米）

三、事故发生的原因

（一）直接原因

1.人的不安全行为：死者王**安全意识淡薄，身为班组长违反该施工标项目部关于出渣运输车安全技术操作规程等安全管理制度，违规乘坐四轮拖拉机变型运输车进隧洞，是造成该事故的主要原因；

驾驶员彭**未有效拒绝违规载人，在车辆出现状况时未采取正确有效应对措施，是造成该事故的次要原因。

2.物的不安全状态：涉事四轮拖拉机变型运输车未定期检测，制动性能差且不符合标准要求，是造成该事故的重要因素。

（二）间接原因

1.浙江正邦水电建设有限公司未严格按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规落实安全生产主体责任和现场工作责任。一是落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位，安全管理人员与施工人员上下班时间脱节，未能及时有效排查发现并消除事故隐患；二是未教育督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，场内工程车辆违规载人、超速行驶等违章行为普遍存在，未建立落实场区内工程车辆专人维护保养和经常性维护保养、定期检测制度，未有效排除车辆的风险隐患，违反《水利水电工程施工机械安全操作规程运输类车辆》有关规定；三是安全生产教育和培训不到位，未根据岗位职责开展针对性培训，保证从业人员具备必要的岗位安全生产知识、操作技能与应急处理措施，对涉事驾驶员仅开展了一般性安全知识培训，未开展工程车驾驶专业培训和应急处理措施；四是安全机构和管理人员配置不合理，虽然各施工区域配备了兼职安全员，但部分兼职安全员不具备相应的安全生产知识和管理能力，大丘支洞区域兼职安全人员陈**作为工程运输车辆管理人员，不具备工程车相关专业知识，车辆日常管理不到位。

图13 事发当日早晨工人进洞车厢违规载人情况

图14 10月2日早晨工人进洞车厢违规载人情况

图15 10月2日早晨工人进洞车厢与驾驶座右侧违规载人情况

2.丽水市新源建设管理有限公司，在实施项目监理过程中，履行监理职责不力，发现但未及时制止施工单位作业人员违规载人行为，未及时督促施工单位对安全隐患进行整改。

3.吴**，浙江正邦水电建设有限公司副总经理（负责丽水区域项目建设工作），履行企业主要负责人职责不到位。未有效组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，公司及项目部共同制定了包括安全生产目标管理制度、安全生产责任制度、安全防护设施制度等二十一项制度，出渣运输车安全技术操作规程等，但出渣运输车违规载人、未专人维修等制度和操作规程未得到严格遵守和落实执行；未有效组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未有效落实隐患排查治理工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患。

4.申**，浙江正邦水电建设有限公司丽水市滩坑引水工程项目部经理、安全管理机构负责人，履行安全生产管理人员职责不到位。未有效组织、参与本单位安全生产教育和培训，施工现场安全检查多次发现驾驶员、施工作业人员未扣帽带，车辆维护不到位等问题隐患，并使用学习教育的整改措施，但仍屡改屡范，安全教育针对性效果不明显；未有效开展检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，现场检查多次提出加强对现场使用机械设备、车辆的维护保养工作要求，但仅停留在面上整改，未形成常态长效维护保养制度；未及时发现、制止和纠正违反操作规程的行为，现场检查发现运输车辆厢内载人安全隐患，未采取有效管用的措施予以制止和杜绝，出渣运输车违规载人现象长期存在。

5.蔡**，浙江正邦水电建设有限公司丽水市滩坑引水工程安全负责人，履行安全生产管理人员职责不到位。蔡**为施工现场安全管理人员，现场检查多次发现车辆维修保养、运输车违规载人等问题隐患，未采取有效措施落实隐患闭环管控，也未采取有效措施制止、杜绝运输车辆违规载人情况，也未提出改进此类多发频发问题隐患的安全生产管理的建议措施。

6.杨*，浙江正邦水电建设有限公司丽水市滩坑引水工程二工区安全员，履行安全生产现场工作责任不到位。杨*为施工现场安全管理人员，现场检查多次发现车辆维修保养、运输车违规载人等问题隐患，未采取有效措施落实隐患闭环管控，也未采取有效措施制止、杜绝运输车辆违规载人情况。

7.陈**，丽水市滩坑引水工程大丘支洞工地兼职安全员，现场安全管理能力弱，对工程车日常安全管理不到位，未及时发现、制止和纠正运输车违规载人等违反操作规程的行为。

四、建议给予行政处罚的单位和人员

（一）建议免予追究责任的人员

死者王**安全意识淡薄，身为该工地班组长在未佩戴安全帽的情况下，经驾驶员提醒仍违规乘坐四轮拖拉机变型运输车，是造成该事故的主要原因，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1.浙江正邦水电建设有限公司未按照《中华人民共和国安全生产法》的规定落实安全生产主体责任。一是落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位；二是未教育督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；三是安全生产教育和培训不到位；四是安全机构和人员配置不合理。建议青田县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定给予行政处罚。

2.吴**，浙江正邦水电建设有限公司副总经理，存在履行企业主要负责人职责不到位。未有效组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未有效组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未有效落实隐患排查治理工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患。建议青田县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定给予行政处罚。

3.申**，浙江正邦水电建设有限公司丽水市滩坑引水工程项目部经理，存在履行安全生产管理第一责任人职责不到位。未有效组织、参与本单位安全生产教育和培训，未有效开展检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未及时发现、制止和纠正违反操作规程的行为。建议青田县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定给予行政处罚。

4.蔡**，浙江正邦水电建设有限公司丽水市滩坑引水工程项目部安全负责人，存在履行安全生产管理职责不到位。未有效开展检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未及时发现、制止和纠正违反操作规程的行为；未对安全设备进行经常性维护、保养和定期检测。建议青田县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定给予行政处罚。

（三）建议由企业给予内部处理的人员

1.陈**，丽水市滩坑引水工程大丘支洞工地兼职安全员，对工程车日常安全管理不到位，未及时发现、制止和纠正出渣运输车违规载人等违反操作规程的行为。建议由浙江正邦水电建设有限公司按照公司规章制度给予内部处理。

2.杨*，浙江正邦水电建设有限公司丽水市滩坑引水工程二工区安全员，存在履行安全生产管理现场工作责任不到位。未有效组织、参与本单位安全生产教育和培训；未有效开展检查本单位的安全生产状况，提出改进安全生产管理的建议措施；未及时发现、制止和纠正违反操作规程的行为。建议由浙江正邦水电建设有限公司按照公司规章制度给予内部处理。

3.彭**，丽水市滩坑引水工程大丘支洞工地浆砌班组出渣运输车辆驾驶员，未有效拒绝违规载人，在车辆出现状况时未采取正确有效的应对措施,是造成事故发生的次要原因。建议由浙江正邦水电建设有限公司按照公司规章制度给予内部处理。

（四）建议给予其他处理的单位

1.丽水市新源建设管理有限公司，在实施项目监理过程中，履行监理职责不力，发现但未及时制止施工单位作业人员违规载人行为，未及时督促施工单位对安全隐患进行整改，对事故发生负有责任，建议由行业主管部门按照有关规定进行处理。

五、事故防范和整改措施

（一）浙江正邦水电建设有限公司要认真吸取事故教训，针对该起事故中暴露出的各种问题，进行深刻反思，切实履行好企业安全生产主体责任。一是要强化全员安全教育，进一步细化教育培训计划，针对不同岗位风险对员工开展针对性培训，提高从业人员安全意识。二是要加强作业现场管理，根据项目实际情况合理配备专兼职安全管理人员，要加强兼职安全员等管理人员的教育培训，使其具备相关的安全生产知识和管理能力；要加强检查频次，及时排查和整改事故隐患。三是进一步完善安全管理制度并严格执行，根据本次事故存在的工程运输车辆安全管理制度不健全、执行不到位等问题进行全面排查，补充完善相关制度并强化监管监督。相关整改措施及对本单位责任人员处理情况，在收到政府批复与事故调查报告后30日内报送县应急管理局。

（二）监理单位丽水市新源建设管理有限公司要履行好安全监督职责，督促施工单位进行安全自查工作，并对施工现场安全生产情况进行定期巡视检查，对发现的各类安全事故隐患，应书面通知施工单位，并督促其立即整改；情况严重的，监理单位应及时下达工程暂停令，要求施工单位停工整改，同时报告建设单位。安全事故隐患消除后，监理单位应复查整改结果，签署复查或复工意见。施工单位拒不整改或不停工整改的，监理单位应及时向工程所在地建设行政主管部门报告。检查、整改、复查、报告等情况应当记载在监理日志、监理月报中。

（三）项目法人和总承包单位要深刻汲取事故教训，严格落实安全生产责任制，认真剖析工程建设存在的突出问题的深层次原因；要加强水利工程安全隐患排查力度，特别是此次事故暴露出的问题隐患和薄弱环节，举一反三，有针对性地加强安全检查工作，严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，确保安全生产开展有力有效。

（四）行业主管部门要深刻汲取事故教训，要严格落实“管行业必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，认真剖析水利工程建设行业安全隐患和存在突出问题的深层次原因，科学施策、精准发力；要加强水利工程建设行业安全隐患排查治理力度，特别是此次事故暴露出的问题隐患和薄弱环节，举一反三，有针对性地加强安全督查检查，督促企业严格落实安全生产主体责任和现场工作责任，严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，加大监管和督促整改力度，消除安全隐患，确保安全生产。

（五）祯旺乡人民政府要进一步落实属地监管责任, 深刻吸取事故教训，举一反三，加强安全生产工作组织领导，组织一次对本辖区的所有生产经营单位排查、整治活动，突出检查企业安全管理制度落实不到位、作业现场管理混乱等违法行为，强化管理、堵塞漏洞，有效截断事故链条，时刻保持安全生产工作的高压态势不放松，提升防范事故能力。

青田祯旺丽水市滩坑引水工程“10.12”

一般车辆伤害事故调查组

2024年3月4日