人口超150万的经济强区，如何推行医改？

未来会调整挂号诊疗费用，来支持医生为患者更好地看病。

撰文丨顾莹

在2023年浙江省90个区县市的GDP排名中，宁波鄞州区以2803.3亿元位列第二。

对于该区150.11万的常住人口而言，较好的经济效益使得居民健康管理投入似乎游刃有余。但实际上，鄞州区同样面临着多重压力，始终在考虑怎样把钱用在刀刃上。

2004年至今，鄞州区医疗信息化已有超20年历史，借助智慧化工具，该区发挥出整合调配医疗资源的先天优势。基层医疗卫生机构大多具备了良性运营能力，当地卫生健康局也能在医保实现结余后，进行更有针对性地投入，尤其在全科专科服务能力提升方面，让居民切身感受到基层健康管理的“智慧”。

盘活资源

鄞州区共有32家公立医疗卫生机构，其中三甲医院3家、三乙医院1家、二乙医院两家，此外，有乡镇卫生院（社区卫生服务中心）21家、下属一体化管理的基层卫生服务站点208个。另有1家三乙民营医院。

与区级医院、综合性医院定位不同，基层医疗机构开展服务工作主要以满足老百姓基本服务需求为导向，承担居民常见病、多发病的诊疗。

其次，相比临床专科经验丰富的区级医院和综合性医院，基层的专科诊治能力及造血功能相对较弱。鄞州区卫生健康局副局长白廷军认为，虽然不必配置过于超前的检查检验设备，但基层的检查设备也可以比大医院更先进、更清晰，从而弥补基层医生经验的不足。

所以，在强基层方面，近年来鄞州区实施了多项举措。据了解，自2019年开始配置CT，到2023年实现基层全覆盖，有两家基层医疗机构还配置了核磁共振；眼底相机、胃肠镜设备的配置比例更是高达85%。而设备的投入主要来自当地政府，并不会给基层医疗机构带来运营压力。

硬件到位，基层医护医疗服务能力等软实力也需要同步提升。尤其是开设住院部这一项，将对提升基层整体服务能力起到至关重要的作用。

“传统认为基层医疗机构主要以配药患者为主，如果基层医院只有门诊，虽然可以解决患者基本医疗需求，但对提升医生的综合诊治能力是不够的。”白廷军告诉“医学界智库”，若基层医院设有住院部，经过住院部的历练后，医生可以参与从患者住院到出院转归的全过程，更有利于医生提升诊疗能力。

白廷军认为，即使困难重重，基层医疗机构也应该开设住院部，哪怕只有20张床位，也能满足老百姓进一步的医疗服务需求。尤其是对于偏远地区的基层医疗服务机构而言，有住院部意味着老百姓的医疗费用、异地就医等费用都会减少。

国家层面同样在鼓励开设住院部。此前，国家出台政策要建设3000家社区医院。社区医院建设至少要有20张床位，会以老年病为主，包括老年康复、安宁疗护等，可依据自身规模发展诊疗项目。

目前，鄞州区有21家基层医疗机构，规范开展住院服务的有8家，床位最多的有200张，大部分医疗机构床位数维持在40-50张之间。

开设住院部需要配置人、财、物，这方面投入将是一笔不小的开支。白廷军强调，应该在现有人员里去调整、做增量，而不是完全靠新增人员。同时，这对医疗机构的运营能力提出了较高的要求。基层医护人员服务能力的提升，还需要经过培训进修，包括医共体总院的扶持。

因系统性思维和整合型医疗模式，盘活资源的鄞州区在2023年交出了满意的成绩单。2023年，鄞州区成员单位总共财政投入7.5亿，主要是人员经费和设备等常规性投入，成员单位一年总收入约15亿，投入占比50%左右。最终，20家单位医保结余1.1亿元。

“近几年，宁波总体医保基金会有结余，鄞州区也能做到每年给医护发放绩效奖励。反之，如果每年亏损，由政府兜底，自身发展就会受限，新项目、新设备的引进就要再三考虑。”白廷军说。

值得一提的是，通过医疗资源统筹和医疗机构的高效运营，鄞州区特色专科的开展也步入正轨，现有17个市级基层特色专科，2024年计划再新增2个以上。

把患者留在基层

“提升基层慢病管理、健康服务能力，把患者留在当地。这点我们已经做到了。”经过新一轮软硬件建设，基层医疗机构规模和效益都得到提升。白廷军告诉“医学界智库”，2022年，鄞州区纯医疗服务收入占比24.52%，较2019年提高1.57个百分点。2022年鄞州区重点人群家庭医生签约率达86.15%，续约率为74.39%，位列宁波市第一。目前注册全科医生888人，每万居民全科医生数为5.92人。

在鄞州区，每年一次的居民体检都会有体检解读门诊，所有的家庭医生都会承担起报告解读的责任。例如，哪些项目需要复查，本医院做不了的项目家庭医生会帮助联系上级医院，畅通服务途径。

为进一步满足基层健康管理需求，宁波规划开设了“慢病一体化门诊”，将全科门诊、签约门诊与慢性病一体化门诊建设统筹考虑、有机融合，在信息系统中开发完成“一体化门诊”服务模块，实现医防融合。

2023年底，鄞州区已实现“一体化门诊”全覆盖。据悉，每建一个“一体化门诊”，需要80万的财政投入，除了有统一的标识和风格方便规范化管理外，“一体化门诊”还能提供诊前、诊中、诊后服务，包括身高、体重、血糖、血压等基本的随访功能，测完的数据会直接传输到医生的诊疗系统中。这样医生诊疗时一目了然，一屏可以看见患者的所有体检记录、历史诊疗记录等健康信息。

通过完备的信息系统，医护人员可以高效区分患者是来看病还是配药。一般情况，配药用时2-3分钟，而看病平均需要约20分钟。白廷军表示，未来会调整挂号诊疗费用，来支持医生为患者更好地看病。

为此，鄞州区根据治疗能力从800多名全科医生中选拔了50名金牌全科医生，于每家基层医疗机构开设了金牌医生工作室，让医生有充足的时间为患者看病，而续方配药等需求直接通过互联网解决。

“金牌医生工作室相当于基层的专家门诊，提醒医生要看病看得精准。”白廷军说，金牌医生的培养，会与温州医科大学合作，由他们帮忙制定培养方案，进行培养。

据白廷军介绍，全科也是一种专科，是用全科的思维理念、综合健康管理的概念去解决问题。金牌全科医生治疗的时候，不单能开诊疗处方，还有运动处方、疫苗处方，同时他们能调动全区的资源，从药物、检查到转诊，甚至住院资源的统筹。相当于赋予了他们调动一体化资源的权利。

而基层健康慢病管理方面，主要抓手仍是“家庭医生”，一定要提升家庭医生与签约服务对象的黏合度，这一点白延军十分看重，他要求家庭医生年底向居民述职，首先要让大家认识自己，然后需要讲述一年来做了哪些工作，“把自己推销出去”。

鄞州区现有超300支家庭医生团队，共有1629人，其中有700多名医生参与到家庭医生签约服务中，平均每个家庭医生签约服务对象约300人。在宁波的家庭医生政策中，签约服务费可以进行绩效外分配，也就是说，服务得好的家庭医生，在绩效以外一年最多可以增加4-5万元的收入。

“应该理性看待签约服务工作，重点关注一老一小、慢病、孕产妇等重点人群。”多年的基层实践，让白廷军认准了一个事实：签约工作一定要做实，不能盲目追求数量，要在确保服务质量的前提下，稳步提升签约覆盖人群。

“数据密码”

有如此自信想要精准服务到强医疗需求的人群，主要源于鄞州区多年来对当地居民健康状况的了解。鄞州区是全国医疗信息化起步较早的地方，2004年就开始做基层信息的收集。当大家还在做纸质病历，鄞州区已经开始使用电子病历。于是，多年数据积累后，在2018年左右，这些数据的价值被重新挖掘出来。

有数据显示，鄞州区的卫生健康数据仓，积聚有自2008年以来全区160余万人的就诊、住院、慢病管理、体检、免疫等预防与医疗领域大数据，并跨部门整合了民政、教育等部门的健康相关业务数据资源。

多年积累下的数据资源帮助鄞州区政府决策，也吸引了来自不同类型的合作方，为大健康研究提供了支持。

例如参与的国家卫健委的一个试点项目，有关连续高效的整合型医疗卫生服务体系建设，全国有六个试点，鄞州区就在其中。

鄞州区还与北京大学、清华大学等高校展开了一系列大数据方面的合作项目。北京大学在鄞州区创建了大数据研究所，新设了研究基地。2024年，北京大学有三十多个课题在鄞州区开题，会使用鄞州区已经脱敏的大数据资料。另有两个项目是由清华大学健康管理研究院院长梁万年教授指导，分别是一体化门诊和一体化学科。

大数据在宁波已经成为宝贵的财富，除了医生看到的患者全部健康数据，每位患者还有自己的健康画像，鄞州区已为121.6万常住居民新增了健康画像功能，每季度为居民推送一次，健康画像信息包括健康评估报告和详细的健康评分，患者能查阅最近一段时间自己的健康状况，了解哪方面需要加强。

此外，鄞州区的大数据平台还能具体到血液病和肾病等数据的挖掘和研究。由于健康大数据做得比较成熟，国家和省级相关项目会优选在鄞州做试点，为了更好地推广经验。

在谈及经验分享时，白廷军坦言，尽管鄞州区信息化各方面已经实现标准化运作，但也会出现跟不上信息技术迭代升级的情况。对于之前没有做过智慧转型的地方，不用过于焦虑，因为他们可以使用上最先进的技术，或许在信息化上能实现弯道超车。

对于白廷军而言，还有很多地方值得持续探索。例如，如果大三甲医院在宁波建分院，鄞州区基层的分级诊疗如何有效运行；医共体建设中，区域医疗中心与基层医院之间的错峰发展模式问题；医保的便利性与基层服务能力提升是否存在矛盾等。

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