急性心衰，强化利尿走向末路！？JACC评述

心衰的主要充血症状包括呼吸困难、乏力、端坐呼吸、颈静脉搏动、啰音和下肢水肿/腹水等，与反复心力衰竭入院和死亡相关。对于此类心衰症状明显的患者，是应该强化利尿治疗，还是尽快实施指南指导的药物治疗？

近期JACC发表的一篇文章指出，对于急性心衰，袢利尿剂基础上加用一种二线利尿剂，或血滤强化抗充血治疗，虽然可减轻症状，但对患者的症状或预后改善甚微，这是因为强化利尿而不改善心衰的核心机制，虽然会导致短期的改善，但反而会导致神经内分泌激活，进而恶化心衰，反而不利于心衰的治疗。

作者给出的答案是，入院后尽快实施指南指导的药物治疗，不仅可以缓解充血症状，还可改善症状、生活质量及预后。

增强抗充血策略（EVEREST、PROTECT、DOSE、ADVOR、CLOROTIC）以及指南指导的药物治疗早期启动（PIONEER-AHF、EMPULSE-AHF、SOLOIST-WHF）和增量（STRONG-HF）的随机试验

强化利尿无明确益处

有多项研究表明，在大多数情况下强化抗充血治疗能减轻体重，并在一定程度上改善充血的迹象，虽然有一定的益处，但同时存在对肾功能的不利作用以及血压和血钾降低的趋势，关键的问题是并未缓解症状或延长生存期。

比如，托伐普坦能显著减轻患者的体重，但对呼吸困难以及大多数充血症状和体征影响较小，不良事件或肾功能、电解质或血压变化方面没有观察到差异。

美国国立卫生研究院资助的一项研究中，发现就96小时体重和肌酐变化的双变量终点而言，超滤不优于药物治疗组，这主要是由于超滤组中肌酐的增加所致。超滤组60天全因死亡和死亡或住院风险较高（尽管无统计学意义）。

所有针对急性心衰患者的研究结果表明，大多数因急性心衰入院的患者接受小剂量静脉和口服利尿剂治疗，其充血症状和体征在入院后2天内基本缓解，到第7天或出院时，80%的患者无或极轻的充血的症状和体征。

这些数据与所有强化抗充血治疗研究的中性结果相结合，使大多数医生认为，对于大多数急性心衰患者，除了静脉注射后口服利尿剂外，不需要进一步的利尿治疗。

尿钠指导的利尿治疗也遭遇滑铁卢

近年来，人们也逐渐认识到利尿剂耐药及其在急性心衰中的作用，发现在一些急性心衰患者中，持续充血与长期不良后果相关外，还会延长住院时间。

越来越多的研究支持使用尿钠作为利尿剂抵抗的重要指标，也用来指导抗充血治疗。

但近年来新发表的多项研究同样证实了10~20年前的研究结果，即强化抗充血治疗不能改善症状及预后。

比如PUSH-AHF研究发现，尿钠指导下利尿治疗可显著改善急性心衰患者48小时内的尿钠和利尿，但未降低全因死亡率和/或180天心力衰竭住院率。

ADVOR和CLOROTIC两项研究均发现，强化抗充血治疗有效减少充血，但对患者的症状和预后几乎没有改善作用，而且强化抗充血治疗组发生不良事件较多，如低钾血症和eGFR下降、低血压。

纳入ADVOR和CLOROTIC研究的荟萃分析发现，强化抗充血治疗组90天死亡率为16.6%，对照组为13.3%，而血压、eGFR和血钾的降低都与急性心衰死亡率的增加有关，因此强化抗充血治疗可能会增加死亡风险。

大多数急性心衰患者在接受小剂量利尿剂治疗后，在入院48小时内呼吸困难有非常显著的改善，且无充血迹象。

快速应用指南指导的药物治疗

其实，20多年前本文作者就提出，对于多数急性心衰患者，不需要强化抗充血治疗，在病情稳定后的治疗重点应该是快速应用指南指导的药物治疗。

最近的多项急性心衰研究，如STRONG-HF、EMPULSE、SOLOIST-WHF、PIONEER-HF和PARAGLIDE研究，也证实了这一点。

不必要的强化利尿治疗，可导致电解质异常、肌酐升高、血压降低、可能延迟和影响指南指导的药物治疗实施。

比如STRONG-HF研究中，eGFR下降>15%的肾功能恶化与指南指导的药物治疗减少的趋势相关，特别是在急性心衰发生后的前几个星期内。

因此，口服和静脉袢利尿剂虽然可有效缓解充血，但强化治疗可能导致严重的副作用，进而影响和延迟指南指导的药物治疗实施，不利于改善症状或预防不良预后。

作者指出，仅仅对于静脉和口服利尿剂无效的少部分患者，可以考虑应用强化抗充血治疗。

但是，对于口服和静脉袢利尿剂无反应的患者，改善充血的最简单方法可能是早期开始使用醛固酮受体拮抗剂（MRA）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），这些药物既能改善短期和长期的充血，也能改善预后。

对于有利尿剂抵抗或残余充血的患者，治疗的确切顺序很难确定，需要更多的研究。

心衰症状明显并非驱动因素，仅表明病情严重

ADVOR研究中，患者的症状没有改善，但住院时间缩短，这表明，医生对患者出院的决定可能是基于充血的迹象而不是患者的症状，尽管患者的指南指导的药物治疗明显不足。

因此，需要重新评估患者的出院指征，更多地关注患者的症状，并在出院前达到尽可能高的药物剂量，而不是评估充血的迹象。

为什么充血与更多的症状和更多的不良后果相关，但强化抗充血治疗并没有改善患者症状或延长生存期？这个问题的答案还不清楚。

或许应该认为充血是心衰疾病严重程度的标志，而不是其主要驱动因素。

充血的病理生理是多因素的，它与心功能、渗透压、血管通透性以及肾脏的功能之间存在动态关系，有不同的临床表现和对强化抗充血治疗的不同反应。

注册研究数据证明了这一点，肺充血比全身充血更常见（74% vs. 56%），而且这些病理生理异常常同时存在。

很多研究表明，在急性心衰入院前，导致体重增加的体液潴留并不多见，因此单纯的液体积聚（通过增加钠和肾水重吸收）并非是导致急性心衰充血的主要因素，因此，强化抗充血治疗可能并不能解决急性心衰的核心原因。

一些研究表明，充血，尤其是肺充血，更多地与炎症激活引起的内皮上皮基底膜的水清除变化有关。炎症激活在急性心衰中很常见，它可能是充血的驱动因素。

肾上腺素系统的阻断已被证明可以改善心功能，同时提高利尿效率。因此，主要改善心衰患者长期充血的途径是对抗导致心功能障碍、降低肾脏的利尿效率的核心机制。

近期发布的国家心力衰竭指南指出，急性心衰患者在常规袢利尿剂基础上联合乙酰唑胺或氢氯噻嗪，虽然可以提高利尿反应，但是不能显著降低死亡或心衰住院风险。

此外，对于急性心衰患者伴有严重的容量超负荷表现，且常规利尿治疗效果不佳或存在利尿剂抵抗且不伴有严重肾功能不全时，可以考虑超滤治疗，但这一推荐仅仅为Ⅱb类推荐，B级证据。

[1] Cotter G, Davison B, Chioncel O. Enhanced Decongestive Therapy in Patients With Acute Heart Failure: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2024 Apr 2;83(13):1243-1252.

[2] 国家心血管病中心,国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会,中国医师协会心力衰竭专业委员会,《中华心力衰竭和心肌病杂志》编辑委员会,《中国循环杂志》编辑委员会.国家心力衰竭指南2023（精简版）[J].中国循环杂志,2023,38(12):1207-1238. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2023.12.001.

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