马为教授专访：高血压治疗的“第三驾马车”——RDN临床应用现状及前景展望

经皮去肾神经术（RDN）是高血压领域近年来的热点话题，随着临床研究的不断深入，RDN治疗未被控制的原发性高血压的安全性和有效性得到证实，指南也进行了相关推荐。3月28-31日，“第二十七届中国医师协会介入心脏病学大会暨第十三届中国胸痛中心大会（CCIF&CCPCC2024）”盛大召开。值此之际，医脉通特邀请北京大学第一医院马为教授进行专访，就“RDN临床应用现状及前景展望”等相关话题分享真知灼见，详细讲解RDN的原理、应用策略、疗效和安全性以及未来的发展前景。

医脉通：RDN的安全性和有效性已得到临床研究证实，成为继药物治疗、生活方式干预后高血压治疗的“第三驾马车”。请您简单介绍下，什么是RDN？其治疗高血压的基本原理是什么？RDN适用于哪些患者？

马为 教授

RDN的英文名称为“renal denervation”，是去肾神经术的简称。RDN最早是通过外科手术切除腹腔交感神经，随着介入技术的发展，现在可通过介入治疗手段进行RDN手术。

在高血压的发生、发展和维持过程中，多种因素可导致高血压，包括体液因素、肾素-血管紧张素-醛固酮因素和血管因素（如老年人由动脉硬化导致的高血压）等。交感神经系统的激活也是导致高血压的重要病理生理机制。交感神经系统激活后可通过中枢交感神经系统激活和外周交感神经系统激活两条路径导致高血压的发生。

肾动脉附近分布着丰富的交感神经，交感神经有传入神经和传出神经。交感传出纤维的过度激活可以使肾素分泌增加、肾性的水钠潴留、肾血管的收缩，进而导致血压增高。传入交感神经系统激活，也会导致中枢交感神经系统的激活，导致全身交感神经系统激活，进而导致高血压的发生发展。RDN是通过各种方法，降低肾交感神经的活性从而治疗高血压，目前常用的手段为射频消融技术。

RDN适用人群主要包括：（1）难治性高血压患者；（2）多种降压药物治疗后血压控制不佳的患者。当然，此类人群范围较大，目前专家也在探索更加适用RDN技术的人群。年龄较小、心率较快和舒张压较高等人群可能更适合进行RDN治疗。

医脉通：请您结合国内外的研究数据，介绍一下RDN治疗高血压的疗效和安全性？临床中如何评估疗效，以及降压疗效的持久性如何？

马为 教授

RDN治疗高血压的疗效和安全性已经在现有临床研究中得到证实。在国外的临床研究中，RDN可有效降低24h动态血压和诊室血压。在诊室血压中，RDN使收缩压下降约10mmHg，舒张压下降约4~5mmHg。国内临床研究中RDN的降压效果似乎优于国外的临床研究，无论是24h动态血压还是诊室血压。除降压疗效外，RDN可能还具有多效性，对血脂、血糖和心脏重构等指标也具有一定益处。

多年来，从RDN相关的临床研究中可见，RDN治疗安全性良好，最常见的并发症为穿刺部位并发症。长期看来，肾动脉损伤和对肾脏功能的影响发生率较低。

另外，RDN的长期疗效良好。现有三年数据显示，RDN治疗3年内可以持续有效降低患者的血压。近期发表的单中心研究的10年随访结果发现，RDN降压效果可以维持10年。但对于RDN在真实世界更大人群中的疗效持久性，未来还需进一步观察。

医脉通：除了选择适宜的患者，RDN的降压疗效也会因消融策略的不同而有所差异。请问，临床上常用的消融策略有哪些？如何为患者选择合适的消融策略？

马为 教授

目前的消融策略来主要包括主干消融和主干消融+分支消融，使用不同消融器械在消融策略选择上有所不同。Spyral导管主张分支消融和主干消融同步进行。超声消融导管和信迈导管主要适用于主干消融。信迈导管为标测消融导管，即导管到达某一部位后，通过刺激检测是否具有血压升高部位，之后进行消融。消融后看刺激看血压是否升高作为验证，必要时可进行第二次消融。

但从目前临床研究结果来看，主干消融、主干消融+分支消融和标测消融均可降低血压。临床中，如何针对不同情况选择合适的消融策略，还需积累更多的经验。

医脉通：近年来，RDN疗法的证据链愈加充分。您认为RDN技术的临床应用前景如何？

马为 教授

RDN主要用于降低肾脏交感神经的激活。除高血压外，其他多种心血管疾病，甚至非心血管疾病中也有交感神经的激活。RDN可降低全身交感神经活性，未来可能用于交感神经明显激活的其他疾病，包括心力衰竭、睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）、肥胖、恶性心律失常和房颤等。同时，RDN在代谢性疾病如糖尿病和高脂血症等领域，也可能具有一定应用前景。

医脉通：展望未来，您认为RDN在实际临床应用中有哪些需要关注的地方？以及在未来真实世界研究及后续临床应用的过程中，还有哪些值得关注的方向？

马为 教授

RDN技术相对简单，但在实际临床应用过程中，需要提前对临床医生进行培训，包括临床应用器械的特征、注意事项以及术前、术中和术后的注意事项等，做到全流程管理和培训，在保障患者安全的同时，达到良好的降压作用。

对于RDN未来的发展，希望在以下三个方面取得进展：（1）器械的上市：希望未来能够有更多上市可供使用的医疗器械，以帮助临床积累更多经验，探索最适合进行RDN治疗的人群；（2）器械的改进：无论是多电极导管、标测消融导管、超声消融、酒精消融，还是其他的消融方式，希望未来在器械研发上可以取得进展，能够对患者进行更有效、更安全的消融。（3）探索RDN为代表的神经调节治疗的合适人群以及疾病谱，进一步扩展相关研究领域。

专家简介

马为 教授

•北京大学第一医院

•心血管内科主任医师，心内科副主任 超声心动图室负责人

•主要从事结构性心脏病介入治疗、高血压、肺动脉高压、心肌病、超声心动图的研究

•现为中华医学会心血管病分会结构性心脏病学组委员，中国研究型医院学会高血压专业委员会副主任委员、北京神经科学学会脑心同治委员会副主任委员、中国房颤中心联盟左心耳封堵工作委员会委员、Fellow of ESC，亚洲心脏瓣膜学会中国分会介入治疗技术委员会常委；《中华高血压杂志》编委、《中华心血管病杂志（网络版）》通讯编委

•负责十四五国家重点研发计划“心源性脑卒中人群的高危预测模型及治疗策略的临床研究 ”。参与编写《难治性高血压专家共识》、《中国经皮球囊二尖瓣成形术指南2016 》、《中国动脉导管未闭介入治疗指南2017》、《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识（2021版）》等

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