由停乳链球菌引发的脓毒症

作者 | 林琳1 黄日红2 肖晓光1 李士军1

单位 | 大连医科大学附属第一医院：1.检验科 2.心脏重症科

【概述】

脓毒症（sepsis）是指由感染因素引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）,严重时可导致多器官功能衰竭（multiple organ dysfunction, MODS）和（或）循环衰竭【1】。临床证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，病原体主要包括细菌、真菌、病毒等。虽然脓毒症是由感染引起的，但是一旦发生后，其发生发展遵循自身的病理过程和规律，故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应。本案例分享一例停乳链球菌脓毒症的诊疗过程。

【案例经过】

老年男性患者，因“左侧肢体无力伴发热2日，胸痛1日，加重5小时”于2023年3月20日入院。家属代诉患者2日前开始出现左侧肢体无力，伴发热，自测体温37.6℃，伴咳嗽，咳痰，无明显呼吸困难。1日内患者肢体活动障碍加重，伴周身疼痛，以胸前区和左上肢为著，未诉明显胸痛，呼吸困难。入院后查体：右小腿后侧有一直径为5cm的类圆形瘀斑，略红肿（见图2-图3）。入院检查白细胞(WBC)14.84×109/L↑，中性粒细胞比例（NEUT）92.50%↑，降钙素原（PCT）76.13ng/ml↑(0-0.5ng/ml)，入院诊断：重症感染；肺感染可能性大；脓毒症；右下肢皮肤组织感染？

因患者入院前两天有发热史，最高达38℃；入院后患者持续咳嗽，咳黄痰，并脑梗死，有误吸导致肺感染的高危因素。查体肺底闻及少许湿啰音，右小腿内侧3.0×4.5cm皮损，周围见瘀斑，略红肿。单纯肺部感染不足以解释PCT严重升高，分析存在脓毒症，是目前存在的主要问题，需积极抗感染治疗，同时送检血培养，mNGS全基因测序，以及皮损处脓疱细菌培养，寻找感染源。针对重症感染，给予哌拉西林/他唑巴坦经验性覆盖革兰氏阳性球菌及革兰氏阴性杆菌抗感染治疗。3月23日，降钙素原和白细胞均有所下降，应用美罗培南进行抗感染治疗。3月27日，复查血常规白细胞(WBC)14.93×109/L↑，中性粒细胞比例（NEUT）76.50%↑，降钙素原（PCT）6.72ng/ml↑(0-0.5ng/ml)，中性粒细胞比例及降钙素原明显回落，mNGS和血培养以及皮损处脓疱培养，回报均为停乳链球菌（见图4-图6），对青霉素，头孢菌素，万古霉素敏感，故继续疗程，拟降阶梯治疗。但因昨日再度发热，查体右下肢皮损处有皮肤发红，局部有水疱，内有汁，分析局部感染仍未得到控制，建议增加抗革兰阳性球菌感染力度，拟用万古霉素进行抗感染治疗，考虑到该患者有肾功损害（尿素24.26mmol/L,肌酐242mmol/L），改用利奈唑胺进行抗感染治疗。3月29日，经治疗后患者病情好转，血常规白细胞及降钙素原水平明显下降（见图1）。未再有发热，表示患者感染症状已经得到有效控制，转出重症监护病房，进入普通病房进一步治疗。

图1.感染性指标变化图

图2.右下肢脓疱图

图3.脚部出血点及瘀斑

图4.停乳链球菌培养形态

图5.停乳链球菌革兰氏染色(1000×)

图6.高通量测序报告单

【案例分析】

01

临床案例分析

本案例患者入院后实验室检查中性粒细胞比例，白细胞和降钙素原这些感染性指标均升高，结合自身高热以及左下肢有脓疱，怀疑脓毒血症，采用“重拳猛击”，给予了高阶抗生素美罗培南进行经验性治疗。高通量测序快速地检测血液中停乳链球菌，因此针对阳性球菌给予相应抗感染治疗。后续细菌培养，药敏报告发出，可以给予精准用药。mNGS可以及时报告无菌体液病原菌，实验室的细菌培养可以提供药敏报告，二者在临床的抗感染治疗中起到相互补充，相辅相成的关系。

02

检验案例分析

应用抗菌药物之前，采集血培养以及皮损处脓疱培养，两处培养结果均为停乳链球菌，并且药敏结果一致，可见该案例是由于右下肢局部感染，而引起的全身炎症反应。血培养和皮损处培养同时采集，既可以得到准确的药敏试验结果，也可以为该患者脓毒血症的确诊提供感染学证据。

【知识拓展】

为什么化脓性链球菌在皮肤和软组织感染中有较强的致病力

化脓性链球菌是人类的主要致病菌，其引起的疾病占链球菌感染的90%，症状可为各类化脓性炎症，如脓疱疮，臁疮，毛囊炎等。其致病作用主要通过所含的脂磷壁酸、M蛋白和F蛋白产生的多重黏附作用，通过含有的透明质酸酶、链激酶和链道酶，使细菌易于在组织中扩散【2】。感染后可出现人体皮肤出现局限或全身性红斑、伴有发热、头痛、恶心、全身不适等。

mNGS在细菌性感染中的应用

细菌是临床感染性疾病最常见的病原体之一，目前公认的细菌性病原体"金标准"的诊断方法仍是传统培养法。由于大多数细菌培养存在培养时间长、阳性率低、等问题，无法满足临床需求，同时针对临床不明原因发热患者的病原体鉴定，需要更快、更准确的检测方法。mNGS检测通过对样品内DNA或RNA进行高通量随机测序，可快速、高效、准确地获取整个检测样品内全部基因组信息【3】，从而分析出致病病原体，帮助临床诊断及治疗。

【案例总结】

患者入院时处于高热状态，右下肢有皮损、瘀斑、脓疱疮，感染性指标中性粒细胞比例、白细胞、降钙素原均升高，因此临床怀疑由皮肤软组织感染引发的脓毒症，给予广谱抗生素经验性治疗，并在应用抗菌药物之前，采集血液送检宏基因组测序，血培养以及脓疱疮分泌物培养。检验结果回报，均为停乳链球菌，因此降阶梯治疗，实现临床精准用药。

此案例中随着病原菌的逐步明确，治疗方案越来越精准，最终患者得到了更好的救治。mNGS与细菌培养起到相互补充的作用，mNGS可以及时快速地确定病原菌，细菌培养是确定感染源的“金标准”，并且可以为临床提供药物敏感性报告单，为临床精准用药提供依据。

【专家点评】

这是一个由停乳链球菌引起的皮肤软组织感染导致脓毒血症的案例。链球菌侵袭皮肤表面引起皮肤软组织感染，导致化脓性炎症，如脓疱疮，臁疮等。本次案例分离出的停乳链球菌也是化脓性链球菌的一种，引发感染起病急，病情重。临床可以采用多种方法检测病原菌，几种方法之间互为补充。本案例采用了宏基因组测序技术和传统培养方法同时检测，可以快速确定病原菌，也准确及时得到药敏试验结果，为临床做到精准治疗提供极大助力。

【参考文献】

【1】顾晓蕾，邵杰，张碧波,等. qSOFA评分对不同年龄脓毒症患者早期诊断准确性的研究[J].中华危重病急救医学, 2021, 33 (7): 798-802.

【2】LiuY, ChanTC, YapLW, et al. Resurgence of scarlet fever in China: a 13-year population-based surveillance study[J]. Lancet Infect Dis, 2018, 18(8): 903-912.

【3】WilsonMR, NaccacheSN, SamayoaE, et al. Actionable diagnosis of neuroleptospirosis by next-generation sequencing[J]. N Engl J Med, 2014, 370(25):2408-2417.

编辑：笪文武 审校：陈雪礼