宫腔镜手术：由膨宫介质引发的并发症

宫腔镜是一种用内窥镜检查宫颈管和宫腔的操作。其为常见妇科疾病(如子宫异常出血或子宫肌瘤)的诊治提供了微创选择。

全景式宫腔镜是最常用的方法。使用膨宫介质可提供宫腔的全景视野，二氧化碳和低黏性液体是最常用的膨宫介质。每种介质各有优劣及特定的安全问题。

液体过剩

液体过剩很罕见，仅发生于0.06%-0.2%的治疗性宫腔镜操作中。

膨宫介质相关并发症取决于以下因素：患者群体、操作时长、宫腔内病变大小、肌瘤侵入肌层的深度、是否造成不完全穿孔或宫颈撕裂、子宫穿孔、病变类型(息肉 vs 肌瘤)，以及使用的介质。

患者对液体过剩的适应能力随年龄及共存疾病不同而不同，吸收大量的非电解质液体可导致以下并发症：

• 容量超负荷—急性失代偿性心力衰竭、肺水肿、喉水肿、稀释性贫血

• 电解质或其他血浆成分失衡—低钠血症、低渗透压、高氨血症、高血糖、酸中毒

• 神经系统影响—言语不清、视觉障碍、嗜睡、意识模糊、癫痫发作、昏迷

液体过剩的预防

遵守下列几个手术原则可预防液体过剩和电解质失衡：

• 尽可能使用等渗电解质溶液。

• 限制术前静脉入液量。

• 建议麻醉以尽量减少术中用液量，尤其是切除大肌瘤或进行深部宫腔镜切除时。

• 密切监测液体损耗，在达到预设的阈值时应暂停操作并评估液体相关并发症。

• 维持最低宫内液体压力以获得最佳视野。了解患者的平均动脉压，因为宫内压高于MAP才能获得最佳视野。虽然通常将宫内液体压力设定为70-80mmHg即可，但有时可能需要提高至125-150mmHg。

• 控制手术时间在1小时内。

对于宫腔镜检查，预防过量液体吸收的专门措施包括使用血管收缩剂。纳入接受治疗性宫腔镜操作女性的随机试验已证实了这种措施。试验组患者术前在宫颈周围两个部位向宫颈管内注射各10mL稀释的加压素溶液(例如，1U/20mL生理盐水)，结果表明其液体吸收量减少为安慰剂组的1/3。并且出血量也有所减少。

宫腔镜操作中，减少液体吸收量的其他方法还没有被广泛采用。一项小型随机试验(17例患者)发现，使用促性腺激素释放激素类似物可减少液体损耗，但这些结果还没有得到进一步评估，并且这些药物造成的副作用(如潮热、心境改变、成本)可能超过其潜在益处。

液体过剩的诊断和处理

有研究报道，在膨宫液损耗量为500-1000mL时会出现非电解质溶液过剩的严重并发症，并且更常见于有合并症(如心脏疾病和肾病)或高龄的患者 。

因此，根据膨宫液的种类以及患者的健康状况，当术中液体损耗达500mL时，手术团队应该暂停手术并评估患者状况。估算完成操作必需的时间后，手术人员应加快完成操作或者终止操作。

若使用绝缘的非电解质膨宫液，液体吸收量达到1000mL时应终止操作并评估低钠血症。

对于含电解质的膨宫液，终止操作的标准如下：

• 对于无合并症的年轻患者，液体吸收量达2500mL时终止操作；有数据表明，进入血管内的液体超过1000mL会增加发生气体栓塞的风险。

• 对于其他患者，应根据其心血管状况或其他合并症情况确定个体化的阈值。可能需设定为750mL。

如果手术操作是在急救及实验辅助设备有限的门诊实施的，可以在较低的阈值停止膨宫液注入。另外，一旦发生子宫穿孔，应该终止所有操作，因为大量液体会迅速经腹膜腔进入循环，压迫大血管和造成呼吸受损。

有过量的液体损耗但没有表现出液体过剩症状或体征的患者可予以观察，但必须在术后继续观察。或者，可提前静脉给予呋塞米。血浆稀释在液体注入后约15-20分钟达到高峰，但液体和电解质的变化随后会持续数小时。

如果怀疑发生膨宫液相关的并发症，手术医生与麻醉医生应立即启用术中治疗方案。根据液体过剩或电解质失衡的程度，治疗可包括观察、利尿、静脉给予纠正性液体(如高渗盐水)或行血液透析。可能会需要与肾脏专科或心脏专科医生会诊，或将患者转到重症监护室。

气体栓塞

在接受宫腔镜手术的患者中，容易发生有临床意义的气体栓塞。气体栓塞可导致心血管衰竭或肺水肿，但接受宫腔镜操作的患者极少会发生有临床意义的心脏或肺并发症。

气体栓塞可能是使用二氧化碳扩张子宫所致。也可因下列机制发生于气体介质或液体介质：空气通过开放的宫颈进入宫腔或随移出、重新放入器械或纱布等操作进入宫腔，或者在使用电外科器械汽化组织时产生气泡。气体栓塞可导致心血管衰竭。

气体栓塞的预防

宫腔镜操作中预防气体栓塞的步骤包括：

• 患者保持平卧位或头高脚低仰卧位(反屈氏位)

• 不可使用头低脚高仰卧位

• 避免使用氧化亚氮进行麻醉(这可能增大气泡)

• 在所有导管插入子宫前先清除管腔内气体

• 维持子宫内压力低于125-150mmHg液体泵显示的宫内压等于MAP时开始控制宫内压，并使其增加但不超过125-150mmHg

• 减少宫腔镜移出和重新放入宫腔的次数(这个过程可能会使空气或其他气体进入子宫)

• 除去子宫内的气泡(最好用持续排出装置)

不论是哪种液体介质或电外科器械，控制膨宫液损耗都可能降低气体栓塞发生的风险。例如，一项随机试验(n=50)中证实，使用单极电外科器械或双极电外科器械的治疗性宫腔镜操作时，会导致几乎所有患者都有心内气泡，但这些患者都不需要治疗。一项亚组分析发现，液体损耗量>1000mL的患者组发生气体栓塞的可能性显著高于液体损耗量<1000mL者。

二氧化碳必须采用子宫充气仪这种专业仪器注入宫腔。气腹机的流量为1L/min或更高，可能导致气体栓塞，因此绝对禁用于宫腔镜检查。

子宫充气仪可设置为小于100mmHg的目标宫内压力值，或设置为向宫内以小于100mL/min的恒定速率注入气体。

气体栓塞的诊断和处理

呼吸困难是最常见的症状。患者呼气末二氧化碳分压下降时，应怀疑发生术中气体栓塞，但此情况也可出现于其他疾病。

如果怀疑患者发生气体栓塞，应立即终止操作，将子宫排空，撤去液体或气体注入装置。

支持治疗(如根据需要使用机械通气、血管加压药、容量复苏)是气体栓塞的主要处理方法，但更积极的治疗可能也有帮助。

肩部疼痛

少见情况下，患者会诉有肩部疼痛，这可能是由二氧化碳刺激膈肌引起。症状通常可在15分钟内缓解，无需治疗。

膨宫介质的种类可能会影响肩部疼痛发生的可能性。一项关于随机试验的系统评价发现，与二氧化碳相比，使用生理盐水时肩部疼痛的发生率显著减少(OR 0.2；95%CI 0.1-0.4)。

出处：麻醉微学堂公众号

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