LC手术要点难点，正确处理 Calot三角！

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被迫性开腹这些注意事项一定要注意！

导读

如何做一场安全的手术，是每个外科医生都需要关注的重点。腹腔镜胆囊切除术操作中，良好的手术视野显露是正确的处理Calot三角内结构的前提，正确处理Calot三角内结构是完全完成胆囊切除术的关键，处理质量的好坏直接关系到病人的预后。

良好显露Calot三角

1. 腹壁戳孔位置

置入腹腔镜了解肝脏位置高低后，再在剑突下镰状韧带的右侧做垂直或稍低于肝脏下缘的戳孔，剑突下戳孔与右锁骨中线戳孔相距要在10cm左右，锁骨中线和腋前线肋缘下戳孔应稍低于肝脏下缘 。

2. 体位、气腹压力变化

对于腹腔内脂肪较多，肠道准备不佳致胃肠胀气者，大网膜、胃肠管上移使肝下间隙缩小者，Calot 三角区显露差，此时可适当增加腹内压至15mmHg，术中将病人置头高足低位和向左倾斜15度，借助于上述脏器和脂肪组织的重力作用，以增宽肝下间隙，增大操作空间。

解剖 处理Calot 三角内组织

Calot三角应尽量敞开，胆囊壶腹与胆囊管汇合部的四周应充分游离，以清晰显示其内的结构。术中可能会遇到以下问题：

1. 若Calot三角区粘连严重，分离时应注意以下几点：

（1）分离粘连应在有张力牵引下紧靠胆囊壶腹进行，操作轻柔，一般采用钝性分离法（如分离钳，不带电的电钩和微型电剪等），避免盲目电凝、电切。因热力灼伤肝外胆管的病例屡有报道。

（2）对于急性胆囊炎（或伴有结石嵌顿）病例，Calot三角内常有明显的充血、水肿，但粘连并不严重。在分离胆囊壶腹和解剖Calot三角时常有水肿液外渗，可使用冲洗器头端，边钝性分离，边反复冲洗，以保持视野清晰，使手术更容易获得成功。

（3）胆总管、肝总管、右肝管与胆囊壶腹间形成无间隙粘连，可在胆囊壶腹与胆囊管交界处切开浆膜，用分离钳在胆囊管上方分离，显示Calot三角。若仍无法显露胆囊管时，可采用逆行切除胆囊的方法。

2. 胆囊管的粗细和长度解剖变异较大，在显露、处理时应遵循以下原则：

（1）胆囊管与胆囊壶腹交界部位的四周必须充分游离，若未能充分显示“三管一壶腹”（肝总管、胆总管、胆囊管、胆囊壶腹），在对胆囊管实施钳夹处理时，胆囊管与肝总管相汇处的上方应是空虚的间隙（意味着肝总管未在其中）。

（2）胆囊管夹闭后，一律剪断，避免因热力灼伤肝外胆管。

（3）胆囊管明显增粗，直接处理困难时，可逆行切除胆囊，圈套器结扎处理。

3. 胆囊动脉的走形和分支解剖变异很多，切忌处理了某一支而忽视了另外的分支。

（1）对胆囊动脉最好不要“骨骼化”，以免血管组织少，钳闭不牢固。

（2）分离胆囊床遇到较大血管分支时，也应上夹止血，尤其在Calot三角内无胆囊动脉主干时更需如此。

（3）注意有无胆囊管后方动脉，在分离胆囊管后方时有明显的韧性感觉即应怀疑这种情况，此时可先将钳闭的胆囊管上半部剪断，在剪断的胆囊管远侧再补一夹，然后将胆囊管全部剪断（已包括胆囊管后方的胆囊动脉）。

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本文来源：世界微创医学

责任编辑：四四

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