美国如何做规培的？我们和四位华裔医生聊了聊

针对国内皮肤科医师的规培、继续教育等工作如何完善，北美华裔皮肤科协会的四位嘉宾也分享了思考与建议。

撰文 |张皓宇

不久前，第82届美国皮肤病学会年会（AAD）隆重召开，作为全球皮肤病学领域规模最大、最具影响力的国际盛会之一，云集了世界各地的皮肤病学领域知名专家。北美华裔皮肤科协会（NACDA）的多位会员参加了此次盛会，探讨皮肤病学领域的前沿进展。

北美华裔皮肤科协会创立于2015年，由多位在美行医数十年的华裔皮肤临床及皮肤病理专科医师组建，致力于促进北美皮肤科医生联谊、医学继续教育等，积极组织北美与中国皮肤病学领域的学术交流活动。

本届AAD大会上，“医学界”荣幸邀请到NACDA荣誉会长严安教授、现任会长许月林教授、侯任会长宋杰教授与前任会长李连杰教授展开座谈，向广大读者介绍北美皮肤科领域的诊疗理念、医师执业体系、人才培养机制，分析其与国内的异同，并畅谈在皮肤病理学领域开展科研与临床工作的经验。

图1 “医学界”邀请四位华裔专家访谈

美国医疗体系的同质化建设

说到在美行医的感受，受访的多位嘉宾首先对美国的标准化、同质化医疗体系有着共同的高度评价，简而言之，“医生不论在哪个医学院校毕业，掌握的医疗水平基本是同等的；患者不论在大城市还是在乡村，享受到的诊疗服务也基本是相同的，很少存在医院级别不同而诊疗水平差异很大的情况。”

严安教授自上世纪80年代就来美工作，曾任加州大学临床教授，在美国创立并经营皮肤科诊所20余年，并多次带领北美华裔同道回国参加学术交流。他向“医学界”指出，实现这一目标，首先要做到人才培养的同质化，这既包括医学院校对学生教育内容的标准化，更包括在医学生毕业后一系列医学继续教育的标准化建设。

后者方面，美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）的统一管理与认证起着十分重要的作用，作为全美唯一的相关负责机构，对美国毕业后医学教育机构、普通项目和特定专业项目制订认证标准，对毕业后医学教育项目与项目组织实施质量进行独立评价、认证，对医疗机构、普通项目和特定专业项目标准是否得到遵循进行调查核实[1]。

美国医院的住院医师培训项目注重师资队伍配备，教师与住院医师的比例一般大于1/1，保证住院医师的带教能够深入指导和监督其日常工作，以ACGME制定的6大核心胜任力为培训目标，包括医学知识、患者照护、沟通能力、职业素养等，培养方案已从各专科顺序轮转的扁平化培训模式，发展到进阶式的“milestones”培训模式，分5个“Level”（等级），每个专业对每个“Level”的标准均有不同的细则，便于动态观察住院医师的能力提升[2]。

NACDA现任会长许月林教授向“医学界”指出，在毕业后医师的培养上，美国住院医师培训制度与国内规培较为不同的是，ACGME会对接收实习医学生、住院医师的培训基地（即医疗机构）有全国统一的严格标准，包括其每年需要治疗多少患者、多少病种、手术数量等，根据其硬件设施、师资力量、病例病种等教学资源情况，核定该培训基地所能招收住院医师的名额上限，“认证基地后还会定期复查，达不到标准就要退出。”

同时，注重诊治手段的同质化，北美在制定各病种诊断、治疗指南上有着较为完善的体系，一般由学会牵头推进，并且基于崭新治疗药物、方式的不断涌现，及时更新相应指南。许月林教授以黑色素瘤为例指出，像NCCN（美国国立综合癌症网络）的指南有时能一年更新三次，因为一直有新的药物出现。规范的诊疗指南，保证了各地医院不分层级，都能为患者应用最新的诊疗技术。

对此，从业数十年的严安教授畅谈了身处这一医疗环境的感受，一旦发生法律上的医疗纠纷，会追究医师是否遵循诊疗指南行医，对该医师是否承担责任有着关键影响，推动医师养成重视指南的习惯，保证了各医疗机构的基准水平，固然这也限制了医师在诊治过程的创新性发挥，“追求医疗的同质化有利有弊，整体上能让医生尽量少犯错误。”

NACDA：持续推进中美医师交流

北美华裔皮肤科协会（NACDA）自2015年创立以来，多次组织北美华裔皮肤科医师前往中国与北京、上海、山东、广东等地的医学团队交流，并积极推动中国皮肤科的专家来美参访、考察。谈到创立这一协会的初衷，严安教授向“医学界”介绍，如今回顾发现，NACDA的成立恰逢其时，契合了多方面的需求。

“当时有一个新的契机，微信传到美国后，有相同专业背景的华人医生可以更频繁地联系沟通，”严安教授回忆指出，“大家在讨论后，决定搭建一个基于皮肤科临床诊疗和皮肤病学研究的交流平台，恰好中国开始推进医生规培工作，希望了解北美国家如何开展住院医师培训，我们可以提供重要的参考信息和经验。”

NACDA非常重视与中国皮肤科团队的交流。协会专家多次参加中国皮肤科学术盛会CAD，并且每年走访国内多地不同医院的不同科室，逐渐建立中美皮肤科医师的学术网络。“借此受访机会，我们也想告诉更多的中国医生能关注我们这一平台，我们会努力为大家链接更多资源。”许月林教授恳切地表示。

在此基础上，NACDA组织了多次中美医师高峰论坛，与国内医院如上海华山医院等合作，设计联合培训课程，传递临床诊疗、皮肤病理学等方面的前沿知识，并积极推进中美住院医师的学术交流。

例如，在中国选拔出多位住院医师，邀请其来美国部分医院，体验住院医师培养的全过程，参与查房、病理讨论等，再参加AAD这样的学术大会；组织皮肤外科领域的交流项目，让来访的中国医生可以和美国医生一起出门诊，参观诊治过程，感受美国的医疗体系如何运营。总之，项目旨在让中国的青年医生不只是参加某一次会议，而是能够深度了解美国的住院医师培养机制及诊疗理念。

此外，NACDA副会长宋杰教授向“医学界”指出，协会对国内皮肤病领域的学科发展和人才培养还有着更多元的支持，不仅限于项目性的合作，也包括推动会员回国讲学、提供疑难杂症的咨询等，“个人层面的联系其实是非常重要的，我们协会能够牵线搭桥、起到孵化器的作用，也是当初成立的目标之一，这方面的工作目前还是比较满意的。”

愿为国内医生继续教育建言助力

基于在美国亲历住院医师培养的过程，多位嘉宾也围绕国内医师教育、规培机制等分享了自己的思考。针对我国医疗资源过于集中、不同级别医院的医疗水平差异较大的情况，NACDA前任会长李连杰教授认为，参考北美经验，建设并落实规范化的医师培养标准较为重要，特别是要让这套标准“下沉”，不论是一线城市还是二三线城市的医学院校，培养的医学人才都要求达到基准水平，从而促进各地医疗水平的同质化。

同时，嘉宾们也对国内医生的规培机制畅谈了观点与想法。许月林教授指出，一方面要完善全国统一的规培标准、制度并严格执行，避免不同地区、不同级别的医院对规培医生的教育力度参差不齐，另一方面，对医生接受规培后的成长路径，更要有系统的支持，让医生们看到明确的方向。

“在美国，住院医师在培训基地中的学习虽然比较辛苦，标准也比较严格，但通过最后阶段的考核后，可以选择继续参加亚专科医师培养项目，也可以选择独立行医。达到专科统一标准后，医生行医的收入也会相应的 有明显增加。 ”许教授表示，中国很多医院对参加规培后的医生如何评估水平、支持其发展等方面，可以制定更加明晰的标准和考核。

这对推进基层医生的继续教育尤为重要，许月林教授认为，提升基层医生的临床诊疗水平，无疑是促进同质化医疗的重中之重，但如果是否参加规培，对此后的个人发展并无太大差异的话，难以提升基层医生参加继续教育的积极性；如能对规培后的医生有全国统一的级别认证，设定基准待遇，则能鼓励更多医生毕业后前往不同层级的医院，同时会促进同质化水平的提高。

严安教授结合亲身体会指出，目前国内规培医生承担的日常诊疗任务往往较多，工作压力较大，缺乏学习深造的精力；在美国，带教老师一般会留有充分的时间，听取住院医师详细汇报病例情况，在现场带教展开治疗，组织讨论，指导住院医师深入掌握前沿技能。

他认为，“培养医学人才，要不惜多花一些时间在规培医生的教育上，让规培医生多多专注学习，消化吸收每例患者特有的学习要点。一些重点的医院、高校更要对此重视，承担起更多责任，不要把住院医生当成雇员来用。”

对此，许月林教授表示，NACDA愿积极参与国内基层医生的继续培训，为相关体系的完善贡献力量，“我们有许多熟悉病理的临床医生，如果能参与基层皮肤科医生的培训、教育项目，可以在课程设计、组织病理讨论等环节充分发挥作用，分享诊疗思路，拓宽研究视野，促进基层医疗水平的提升。”

寄语皮肤科医生：重视病理研究

谈到对皮肤科临床诊疗与研究的建议，受访的多位嘉宾强调，广大皮肤科医生要重视对皮肤病理学的钻研与临床应用。宋杰教授回忆，在国内求学时老师曾叮嘱，要想成为好的皮肤科医生，一定要懂皮肤病理，“当时不是特别理解，从业时间越长，对这句话的体会就越深刻，皮肤科与其他科室相比，与病理的关系着实更加密切。”

宋杰教授指出，皮肤科病种繁多，病情复杂，很多罕见疑难疾病光靠临床特点很可能无法做出准确的鉴别判断，而充分掌握皮肤病理知识没有捷径，唯有下苦功，“皮肤病理本质上讲是一种形态学，没办法拿一本图谱掌握所有病理知识，因为同一个病，在不同的患者、不同的切片上，形态千差万别，必须要在临床中看足够的病种、看足够的切片，才能达到起码的要求。”

基于此，宋杰教授和其他嘉宾也指出，提升皮肤科医生的病理鉴别水平，既需要个人的努力，也需要良好的师资、科室、诊疗平台予以支持。美国的皮肤科住院医师培训中，皮肤病理是授课中重要的组成部分，国内的皮肤科医师规培、继续教育中，也应对这一领域加以重视。

进一步地，宋杰教授寄语皮肤科医生，要关注数字病理学的发展，近年来在临床应用上发挥着越来越大的作用，“电脑正取代显微镜，让我们可以观看完整、高倍数的清晰病理切片。”在熟练使用后，他感到自己对皮肤病理学也收获了新的认知。另外，人工智能正逐渐应用中，帮助皮肤科的临床诊断更加高效，必将推动数字病理学及皮肤科的临床诊疗有重大变革，宋杰教授呼吁国内皮肤科团队应加大关注和引进相关技术的力度。

未来，NACDA会继续推动中国与北美皮肤科领域的人才互访，通过两地医生互相参会、讲学、考察、举办培训等方式，交流临床诊疗、皮肤病理学等领域的中外先进经验。严安教授表示：“我们每次都抱着学习的心态来回国参访，确实学到了很多，感受到国内皮肤科的迅速发展，深感钦佩，更鼓励我们为彼此的学科建设做一些实事。”各位嘉宾均乐观期待，今后NACDA与国内同道的交流内容、形式上，将有更多创新与突破。

专家简介

严安 教授

• 美国认证的皮肤专科及皮肤显微外科医师

• 太平洋皮肤病诊疗研究所创始合伙人

• 曾任加州大学临床教授

• 国际皮肤科教育慈善基金会出资创始人

• 北美华裔皮肤科协会名誉会长

专家简介

许月林 教授

• 美国皮肤科专业和皮肤显微外科亚专业认证医师

• 先后在上海和美国从事皮肤科临床工作数十年，尤其擅长与免疫相关的皮肤病和皮肤肿瘤

• 现任北美华裔皮肤科协会主席

• 业余喜欢看书，旅游和摄影

专家简介

李连杰 教授

• 美国皮肤科专业和皮肤显微外科亚专业认证医师

• 曾任Case Western Reserve大学皮肤外科主任

• 现新泽西开业，兼Case Western Reserve大学皮肤科教授

• 北美华裔皮肤科协会前会长

专家简介

宋杰 教授

• 北美华裔皮肤科协会候任会长

• 美国伊利诺伊州、印第安纳州执照医生，拥有皮肤病理、临床和解剖病理协会认证

• 毕业于原北京医科大学，并在芝加哥大学完成病理住院医师专业训练，在芝加哥地区执业十余年

• 曾为二十几名病理医生组成的医生集团管理合伙人

• Chicago College of Osteopathic Medicine 兼职助理教授

参考文献：

[1]住院医师同质化培养与考核体系建设培训团. 美国住院医师培养制度与管理体系镜鉴[J]. 中国卫生人才, 2018, (1): 54-59.

[2]白琼, 李宗师. 美国芝加哥大学及香港大学毕业后医学教育现状与思考[J]. 基础医学与临床, 2020, 40(6): 863-866.

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