更适合中国人的血脂管理策略！2024版指南：降低“坏胆固醇”仍是首要任务

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的致病性危险因素。近几十年来，中国人群的血脂异常患病率不断升高，血脂管理刻不容缓，在基层开展血脂规范管理尤为重要。

为便于基层医师更好地开展血脂管理，中国血脂管理指南修订联合专家委员会在2023年中国血脂管理指南的基础上制定了2024年中国血脂管理指南（基层版）（下简称“指南”）。

指南推荐LDL-C作为血脂干预的首要靶点，以危险分层确定其目标值；推荐在生活方式干预的基础上，以中等强度他汀作为起始药物治疗，必要时联用胆固醇吸收抑制剂和（或）前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂的达标策略。

指南建议，对于普通人群，建议＜40岁成年人每2~5年进行一次血脂检测，≥40岁成年人每年至少进行一次血脂检测。 血脂检查的重点对象为：

（1）有动脉粥样硬化性心血管病病史者；

（2）有多个危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）者；

（3）有早发动脉粥样硬化性心血管疾病家族史（男性一级亲属＜55岁或女性一级亲属＜65岁患心血管病）或家族性高脂血症者；

（4）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。

二级预防

应依据危险分层进行不同强度干预，ASCVD总体风险评估是血脂管理决策的基础。

超高危患者是指发生过≥2次严重心血管病事件，或发生过1次严重事件且合并≥2个高危因素。严重ASCVD事件包括：

（1）近期急性冠状动脉综合征病史（＜1年）；

（2）既往心肌梗死病史[上述（1）除外]；

（3） 缺血性脑卒中史；

（4）有症状的外周血管病变，既往接受过血运重建或截肢手术。

高危因素是指：

（1）LDL-C≤1.8 mmol/L，再次发生严重ASCVD事件；

（2）早发冠心病（男性＜55岁，女性＜65岁）；

（3）家族性高胆固醇血症或基线LDL-C≥4.9 mmol/L；

（4）既往CABG或PCI史；

（5）糖尿病；

（6）高血压；

（7） CKD 3~4期；

（8）吸烟。

极高危患者是指不符合超高危标准的其他ASCVD患者。

一级预防

符合下列任意条件者，可直接列为高危人群，无需进行10年ASCVD风险评估 ：

（1）LDL-C ≥4.9 mmol/L或TC≥7.2 mmol/L；

（2）糖尿病患者（年龄≥40岁）；

（3）CKD 3~4期。

LDL-C是降脂治疗的首要靶点。LDL-C达标后，非HDL-C为次要干预靶点。非HDL-C目标值=LDL-C目标值+0.8 mmol/L。

确定降脂目标值：

• 低危患者 LDL-C<3.4 mmol/L ；

• 中、高危患者 LDL-C<2.6 mmol/L ；

• 极高危患者 LDL-C<1.8 mmol/L 且较基线降低幅度＞ 50% ；

• 超高危患者 LDL-C<1.4 mmol/L 且较基线降低幅度＞ 50% 。
  

降脂治疗包括生活方式干预和药物治疗。首先推荐健康生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等。

血脂管理膳食治疗建议

• 限制油脂摄入总量，每日20~25 g。采用不饱和脂肪酸（植物油）替代饱和脂肪酸（动物油、棕榈油等）；

• 避免摄入反式脂肪酸（氢化植物油等）；

• 增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纤维及鱼类的摄入；

药物治疗

根据血脂异常类型、基线血脂水平以及需要达到的血脂目标值来决定是否启用降脂药物或是否联合用药。主要降胆固醇的药物包括他汀、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂、普罗布考及其他降脂药。

他汀是降胆固醇治疗的基础，推荐起始使用常规剂量或中等强度他汀。应用他汀使LDL-C达标后应继续长期应用，如能耐受应避免停用。

胆固醇吸收抑制剂包括依折麦布和海博麦布。与他汀类药物联用时，依折麦布可使LDL-C水平进一步降低18%~20%，海博麦布进一步降低16%左右。胆固醇吸收抑制剂不良反应轻微，且多为一过性，主要表现为头痛和消化道症状。

根据指南内容描述，目前 获批上市的PCSK9抑制剂有依洛尤单抗、阿利西尤单抗、托莱西单抗和小干扰RNA英克司兰。 依洛尤单抗140 mg或阿利西尤单抗75 mg，每两周一次皮下注射，安全性和耐受性好，可使LDL-C水平明显降低达50%~70%，其严重不良事件、肌肉相关事件、新发糖尿病、出血性脑卒中和神经认知事件等不良反应发生率与安慰剂相似。 托莱西单抗150 mg，每两周一次皮下注射，LDL-C降低幅度类似。 英克司兰降LDL-C的幅度与PCSK9单抗近似，但作用更持久，注射1剂疗效可维持半年； 常见不良反应包括注射部位疼痛或肿块、疲劳感、恶心以及肌肉疼痛等。

联合治疗

降脂药物联合应用是当前血脂异常干预策略的趋势，主要目的是提高血脂达标率，进一步降低ASCVD风险，减少药物不良反应。

当LDL-C不能达标时，可联合使用非他汀类降脂药物，如胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9抑制剂。 可使用他汀类药物和（或）胆固醇吸收抑制剂固定复方制剂进一步提高依从性。

对于ASCVD超高危患者，当基线LDL-C较高（未使用他汀患者LDL-C≥4.9 mmol/L；服用他汀类药物患者LDL-C≥2.6 mmol/L）、预计他汀联合胆固醇吸收抑制剂不能使LDL-C达标时，可考虑直接联用他汀类药物和PCSK9抑制剂，以保证患者LDL-C早期达标。

甘油三酯管理

甘油三酯升高与不健康生活方式及饮食密切相关，运动和控制饮食可有效降低。 饮酒是甘油三酯升高的非常重要的因素，甘油三酯升高者更需要严格限制酒精摄入。饮食成分中除限制饱和脂肪酸的摄入外，要特别注意减少精制碳水化合物摄入，增加膳食纤维含量丰富的低糖饮食如全谷类的粗粮摄入。

降低甘油三酯的药物主要包括贝特类药物、ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3脂肪酸，指高纯度医用处方级）及烟酸类药物。

LDL-C和非HDL-C达标后TG仍高（≥2.3 mmol/L）的高危及以上患者，可同时采用二十碳五烯酸（EPA）治疗以进一步降风险。

监测与随访

根据评估结果，优化药物治疗方案，不建议轻易停药。降脂治疗随访时间：开始药物治疗后4~6周随访一次，安全达标后3~6个月随访一次。基层血脂管理建议转诊指征：

（1）严重高胆固醇血症（LDL-C≥4.9 mmol/L）或严重高TG血症（TG≥5.6 mmol/L），且合并≥2项高危因素；

（2）合并严重肝肾疾病，妊娠女性、儿童青少年及高龄老年人初始治疗，有原发性高胆固醇血症家族史；

（3）降脂治疗后血脂不能达标，或有严重药物不良反应。

目前报道的他汀类药物不良反应主要包括肝功能异常、他汀类药物相关肌痛、肌酶升高、肌炎、横纹肌溶解症，多呈剂量依赖性。长期、大剂量服用他汀类药物有增加新发糖尿病的风险，但其对ASCVD的总体益处远大于新发糖尿病风险。

• 高血压：对于高血压合并危险因素者归为ASCVD中危及以上患者，应予以积极的降胆固醇治疗，LDL-C至少应＜2.6 mmol/L。

• 糖尿病：对于糖尿病患者，推荐同时采用LDL-C和非HDL-C作为降脂靶点。建议ASCVD风险为高危的糖尿病患者选择中等强度他汀类药物作为基础降脂治疗，如LDL-C不达标，需联用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。

• 肾功能不全：对于轻中度肾功能不全患者，他汀类药物治疗能显著降低其 ASCVD 风险；对于透析依赖的重度肾功能不全患者，他汀类药物干预研究未显示效果。慢性肾脏病患者应避免大剂量应用他汀。贝特类药物可升高血肌酐水平，在中重度慢性肾脏病患者中与他汀类药物联用时，可能增加肌病风险，联合用药时应依据肾小球滤过率调整剂量。

• 脑卒中：缺血性脑卒中患者可从降脂治疗中获益。对于缺血性脑卒中患者，目前中等剂量他汀增加出血性脑卒中风险的证据不充分，降低 LDL-C 的获益远大于有潜在出血性脑卒中的风险。 存在出血性脑卒中高风险或有出血性脑卒中病史的患者应个体化评估降脂治疗的获益和风险，LDL-C 目标值不宜过低。

参考资料

[1] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南（基层版 2024 年）[J].中国循环杂志, 2024, 39(3): 313-321. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.04.001.

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