“门慢特”跨省直接结算爆发：去年减少垫付33亿，病种将扩围︱异地医保大调研

汪萍的孩子不幸罹患神经母细胞瘤，在山东异地就医两年，不时需要在门诊进行治疗。她为孩子办理了门诊慢特病异地就医备案，在山东发生的相关门诊慢特病治疗费用的直接结算比例与参保地湖北一致。门诊慢特病跨省直接结算免去了她垫付医药费的负担以及来回奔波报销的劳苦。

自2021年底我国启动门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作以来，截至2023年底已经实现了600多个医保统筹地区的全覆盖，每个县至少有一家异地联网定点医疗机构能够进行5种门诊慢特病跨省直接结算。

门诊慢特病结算的便利让越来越多患者能够选择更加适合他们就医的城市。2023年，门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算人次出现了爆发式的增长，达到了331万人次，比2022年增加近13倍。

与住院和普通门诊相比，门诊慢特病的情况更加复杂，不同地方的慢性病病种范围、报销比例、起付标准、是否设有封顶线等都会存在差异，这些因素导致门诊慢特病成为跨省异地结算改革中的一块“硬骨头”，对医保服务部门、医疗机构都提出了更高的要求。

在现实中，也有微观调查显示，在门急诊跨省就医过的患者，绝大多数对跨省异地就医直接结算政策及流程表示满意，不完全满意的多为门诊慢特病患者，他们希望能在更多的医疗机构中实现更多病种的跨省直接结算。

国家医保局在2月发布的在医疗保障服务领域推动“高效办成一件事”的通知中提出，将“门诊慢特病跨省直接结算病种扩围”列入2024年度医保“高效办成一件事”重点事项清单，在现有5个病种（高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗）门诊慢特病跨省费用直接结算基础上增加病种。

第一财经记者从权威人士处了解到，最近从中央到地方都已启动了相关调研并进行测算，为门诊慢特病跨省直接结算病种扩围做准备，基本的原则是在现有5个病种的基础上将统筹地区覆盖比较多、费用比较大的一些病种纳入跨省直接结算的范围。

“门慢特”异地结算人次大幅增长

“门慢特”即门诊慢性病和特殊病，是指那些需要长期门诊治疗、药物控制或定期复查的慢性疾病和特殊疾病。这类疾病通常包括但不限于高血压、糖尿病、慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗等。由于这些疾病的特殊性，患者往往需要频繁就医和长期用药，医疗费用较高，给患者及其家庭带来较大的经济负担。

为了减轻这些患者的经济压力，医保对于门慢特有特殊的报销政策，通过医疗保险基金支付部分或全部的门诊治疗费用，降低患者的自付费用。

以湖南为例，从2023年9月1日起开始实施《湖南省居民基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》规定，符合规定的大病、慢性病，在门诊治疗也可以按照住院情况进行报销，在门诊发生的政策范围内费用，不设起付线；在慢特病门诊待遇保障政策规定的药品费用限额内，按照70%的比例支付。

近年来，门慢特在异地就医中的数量不断增加，门慢特不能像住院和门诊一样跨省直接结算是参保人在异地就医中遇到的“急难愁盼”问题之一。

《中国医疗保障统计年鉴2023》关于全国职工基本医疗保险异地就医待遇享受情况的数据显示，2012年~2022年间，异地就医的门诊慢特病从144.8万人次增加到889.5万人次，次均费用从1351元微降至1306元；居民医保方面，门诊慢特病从45.9万人次增加到599.7万人次，次均费用则从1274元升到了2219元。

2021年9月，在加快推进普通门诊医疗费用跨省直接结算基础上，国家医保局和财政部两部门启动了门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点，要求在2021年年底前，至少选择一个统筹地区开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点，可以提供高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算。

国家医保局相关负责人对第一财经表示，这5个病种是在城乡居民医保启动的时候全国政策中就明确有的，地方也做了相应的配套，具备全国统一跨省直接结算的基础。

从当时情况来看，由于全国各地门诊政策有差异、医保信息系统建设水平不一等问题，要在全国统一开展门诊跨省直接结算还是有难度的。

四川省医疗保险异地结算中心副主任杨梅接受第一财经采访时表示，西南五省先行一步开展了高血压和糖尿病跨省直接结算试点。通过建立联席机制、搭建区域性平台、统一数据标准等措施，实现了区域内高血压和糖尿病门诊慢特病直接结算，有效解决了跨省异地居住的高血压、糖尿病患者“垫资、跑腿”问题，有利于五省间人才要素流动，也为国家医保局在全国启动门诊慢特病跨省直接结算贡献了四川经验。

2023年，门慢特费用跨省直接结算人次出现了大幅增长。国家医保局的数据显示，2023年全年，全国门诊费用跨省直接结算人次达到1.18亿人次，减少个人垫付185.48亿元，较2022年增长263.36%和295.9%。其中，门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算331万人次，减少个人垫付33.52亿元，分别较2022年增长12.34倍和12.97倍。

从数据占比来看，门慢特直接结算垫付金额占全年门诊垫付金额的18%，占全年跨省异地就医直接结算总金额的2%。

“从近年结算的数据来看，这5个病种可以覆盖80%左右的门诊支付，门慢特异地就医的实际发生费用要高于跨省异地直接结算的费用，因为门慢特异地结算刚刚起步，仅做到了每个县至少有一家，服务还没有跟上参保人的实际需要。”上述国家医保局相关负责人表示，下一步要扩大门慢特跨省联网定点医疗机构数量，努力做到大部分医疗机构都可以实现高血压、糖尿病这两个病种的异地直接结算。

“门慢特”患者异地结算的两大诉求

一位亲身从事异地就医直接结算的人士对第一财经表示，从系统运行的情况来看，目前“门慢特”异地直接结算还是比较顺畅的，但离参保人的期待还有距离，因为门诊慢特病的病种很多而现在全国只做通了5种，很多门慢特患者还得垫付资金回参保地手工报销。

第一财经记者在采访门慢特患者时了解到，他们对于门慢特异地结算的需求有二：一是希望扩大直接结算的病种范围：二是希望增加门慢特跨省联网定点医疗机构数量。

比如，前述汪萍遇到的情况是根据湖北参保地现行政策，只能在就诊地选择一家医保定点医院作为门诊慢特病报销医院，这意味着孩子如果希望换一家医院放化疗，需要先更换门诊慢特病的网上备案。

目前，有的医保统筹地区已逐步取消门诊慢特病患者异地就医的指定医院限制。以青岛为例，2023年9月，青岛医疗保障微信公号发文明确，在异地就医时，直接备案到就医地市或省份，不再备案到具体医疗机构，取消参保人门诊慢特病异地就医定点医疗机构家数限制。

经常往返于北京、上海、石家庄等地出差的天津人杨敏，因患肺动脉高压，需长期服用一类药物利奥西呱，由于这种病还没有纳入门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算范围，只能按照参保地目录进行报销。“北京将肺动脉高压纳入门诊慢特病目录，但在天津的门诊慢特病目录中不含有该疾病，意味着即便我在北京门诊取药用药，也只能参照普通门诊报销。”杨敏说。

“门慢特”异地直接结算难在哪里

“门诊慢特病”并不是一个医学上的概念，而是一个医疗保障层面的概念。各地对其称谓不统一，比如门诊慢性病、门诊特殊病、门诊规定病种、门诊大病、门诊统筹病种等。根据本地慢病特点和医保基金的承受能力，不同地方的慢性病病种范围、报销比例、起付标准、是否设有封顶线等都会存在差异。

比如，湖南省将恶性肿瘤、冠心病、类风湿关节炎、尘肺病等47个病种纳入门诊慢特病病种报销范围。黑龙江省从2024年1月1日起，将癫痫病、帕金森氏病、支气管哮喘、重症肌无力等纳入全省基本医疗保险门诊慢性病管理，黑龙江省统一的慢性病病种由16种扩大至20种。云南省从2023年8月1日起，将克罗恩病、肌萎缩侧素硬化（渐冻症）、特发性肺纤维化（IPF）等纳入门诊特殊病种，云南省基本医疗保险门诊特殊病病种达到24种，门诊慢性病病种达到23种，全省统一执行。北京只设置了门诊特殊疾病，而没有对“慢性病”单独设置医保报销政策，像高血压、糖尿病等疾病，都是纳入普通门诊治疗，

还有研究显示，各地门慢特保障水平存在差异，起付线、结算限额及报销比例等不同，例如职工医保起付线中，河北为200元，福建为1000元，而江西等为0； 居民医保慢性病限额中，云南为2000元，而山西为540~7080元不等。

东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任张晓在接受第一财经采访时表示，在基本医保门诊慢特病实行病种分类管理的过程中，一些地方开始探索由病种管理向费用管理转变，一些地方则仍实行病种管理，加之同一种慢病在不同地区治疗成本存在较大差异，政策也不尽相同，这些因素共同导致目前可实现跨省直接结算的慢性病种，参保地和就医地的治疗、用药花销可能不一样。

上述亲身从事异地就医直接结算的人士表示，与住院和普通门诊相比，门慢特是最难的，因为住院和普通门诊的权益每个人都有，联网结算就相对简单，但门慢特涉及的各地待遇差别特别大，各省编码不一致，病种内涵不一致，认定标准不一致，有些省内还没有做到门慢特的统一。

“就像大家一直说着自己的方言，现在想让大家都说普通话，这其中的难度是非常大的，门诊这一块，现在最硬的骨头就是门诊慢特病。”这位人士说，此外还涉及不同地区门慢特认定方面严格和宽松的尺度，过于宽松则会影响到医保基金的支出，过于严格则会影响异地就医人员的待遇水平。

第一财经了解到，门诊统筹改革之后，门慢特异地直接结算过程中也存在与门诊直接结算相冲突的情形。患者对普通门诊和门慢特概念区分不明，无法区别所治疗疾病属于哪一类，且在结算时有时无法读出特病信息，就会按普通门诊结算，患者就会有报销待遇上的损失。

“以前门诊直接报销只刷个人账户不受影响，现在普通门诊也会用医保基金支付，一旦按照普通门诊支付之后，就不能再对门诊慢特病进行手工报销，患者只能回来退，增加医疗机构的工作量，这种情况经常发生，对于不在5种疾病内的其他门慢特一定要和医疗机构说明，不走门诊直接结算走手工报销。”上述人士说。

在国家医保局发布的《门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算攻略》中特别提醒参保人，如果本次就医定点医疗机构没有开通门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务，或者不属于5种疾病，发生的医疗费用均不能实现门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算，注意不要按照普通门诊费用跨省直接结算，需按参保地规定在定点医疗机构全额自费结算后，回参保地手工报销。

张晓表示，门诊慢特病的异地就医直接结算工作难度较大，一个关键原因是医保统筹级别低，加上门诊共济保障改革正在推进中，另外医保政策往往是以问题为导向，医改政策间缺少系统性、协同性，乃至可能存在相互掣肘。

张晓建议，可以考量出台全国性的门诊慢特病种医保管理的规范，包括待遇保障水平、就医管理，以及“双通道”可报销政策的基本规定，并以此为顶层设计，打破不同医保统筹区之间直接结算的壁垒。

有望向覆盖范围大且费用高的病种扩围

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林对第一财经记者表示，由于医保统筹级别低，目前不同地市门诊慢特病的目录、起付线和报销比例等均有较大差异。在此背景下，与普通门/急诊就诊的异地患者相比，异地门慢特患者根据“就医地目录、参保地政策”更能应对待遇差别。

国家医保局在对第一财经相关问题的回复中称，为进一步提升居民异地就医体验，将进一步扩大跨省异地就医直接结算范围，推进跨省异地就医结算服务提质增效。“今年的提质增效重点是两个内容，一是扩围，二是加强异地管理。”国家医保局相关负责人表示。

这位负责人表示，截至2023年底，门诊慢特病相关治疗费用跨省联网定点医疗机构数量为5.8万家，今年将在这一基础上继续扩面扩围，增加定点医疗机构的数量；在病种扩围方面，将经过精细的测算和征求相关政策部门的意见后，选择统筹地区覆盖比较多、花费大的病种纳入到门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算中。

目前，北京750余家定点医院开通门诊慢特病异地直结。北京和上海本地定点医疗机构基本做到应开尽开，让更多参保患者享受到优质医疗服务。

已有学者建议，国家医保部门要逐步扩大跨省门慢特直接结算试点病种范围，结合各地门诊慢特病分布现状，逐步将一些较为常见或多发的疾病纳入试点范围，如帕金森氏综合征、系统性红斑狼疮、冠心病、血友病等，让更多慢特病患者享受待遇，提高参保人员获得感和公平感。

张晓认为，聚焦当下，并不建议盲目扩增异地就医直接结算的慢特病病种，但有条件的地区可以为参保者制定异地就医的补偿方案，逐步扩大直接结算的病种类型。

张晓表示，如试点成熟后，将来适用于异地就医直接结算的慢特病病种可能会扩增，扩增的标准应该以疾病流行病学统计数据和医保系统的疾病支付数据为参照，做出合理、科学的选择。此外，在基金风险有效管控前提下，门诊医保待遇保障逐步实现病种管理转向费用管理是一种方向，但这可能还需要一定的政策探索实施时间。

（文中患者均为化名）