酸溜溜的挑战！揭秘胃食管反流病的用药秘籍

胃食管反流病（GERD）是临床上常见的慢性病，典型症状为反酸、烧心。生理性的胃食管反流不会引起症状，当胃食管反流引起症状或肉眼可见的食管损伤时，就形成了疾病。在过去的二十年中，中国胃食管反流病患病率从6. 0%升高至10. 6%，食管动力障碍、廓清能力低的老年人是该病的高危人群。

在养成良好生活方式和饮食习惯的基础上，GERD以药物为主要治疗手段。对于常常合并多种疾病，且疗程长、停药后复发率高的老年患者，正确认识并合理使用治疗胃食管反流病的药物，显得尤为重要。

首选药物：拉唑类和拉生类抑酸剂

拉唑类抑酸剂，即质子泵抑制剂（PPIs），可特异性与胃壁细胞活化态的质子泵共价结合，不可逆地抑制质子泵的活性，从而抑制胃酸分泌。常用拉唑类药物有奥美拉唑、艾司奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑和艾普拉唑。

拉唑类药物只能作用于活化的质子泵上才能取得最佳抑酸效果，而长期禁食后壁细胞中的活化质子泵最多，因此，PPI应在早餐前0.5-1h服用，若每日2次，另一次应在晚餐前0.5-1h服用。吞咽困难的老年人可选用含肠溶颗粒或含多微粒胶丸的胶囊、片剂或颗粒剂，将药片、颗粒剂、胶囊内容物放入温开水中溶解服用 。如奥美拉唑镁/艾司奥美拉唑镁肠溶片、艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊（内容物）倒入50ml温开水中，搅拌溶解，不可压碎、咀嚼，溶解后需立即服用，不可久置。

老年人如需同时服用多种药品，如氯吡格雷等抗血小板药物，宜选用相互作用少的泮托拉唑、雷贝拉唑。拉唑类药物作为胃食管反流病长期维持治疗的药物，可导致Ga2+、Fe2+、维生素B12等吸收减少和菌群失调，应当注意金属离子、维生素的补充，亦可联合应用双歧杆菌纠正菌群失调的现象。

拉生类药物抑制胃酸分泌的效果也比较突出。拉生类抑酸剂即钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB），是新型抑酸剂，通过与K+竞争H+-K+-ATP酶上的结合位点，同时抑制该酶活性，减少胃酸的分泌。伏诺拉生作为拉生类抑酸剂的代表药物，不需要胃酸诱导激活，不受食物影响，只需要每日1次给药。

备选药物：替丁类药物

除了拉唑类药物和拉生类药物，抑酸剂还有替丁类药物（H2受体拮抗剂），通过拮抗组胺H2受体，抑制胃酸的分泌。临床常见的替丁类抑酸剂有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等。抑酸强度及持续时间不如拉唑类药物,适合轻症胃食管反流病患者，且服用替丁类抑酸剂后2-6周内可发生快速耐药，这也限制了其在胃食管反流病治疗中的应用，可作为无法耐受拉唑类、拉生类的替代药物。

替丁类抑酸剂的吸收受食物影响，宜餐后服用。夜间有酸突破症状的患者，可在睡前或夜间使用替丁类抑酸剂。替丁类抑酸剂在肝脏中通过肝药酶代谢，西咪替丁作为第一代替丁类抑酸剂，是强效肝药酶抑制剂，可引起严重的药物相互作用，临床上已较少使用，可选择抑酸作用强但不良反应较少的法莫替丁、尼扎替丁等。

抗酸剂可快速缓解症状

常用抗酸剂包括铝碳酸镁、氢氧化铝、碳酸氢钠等。铝碳酸镁可在餐后1-2小时、睡前或胃部不适时服用；复方氢氧化铝则是餐前半小时或胃痛发作时嚼碎后服用。

抗酸剂不能预防和治疗胃食管反流病，但可快速中和胃酸，升高胃内PH值，缓解胃食管间歇性轻度反流、烧心等症状，减轻患者痛苦。然而，抗酸剂药效短暂，通常只作用30-60分钟。其不良反应明显，包括便秘、腹泻、钠超载、高钙症和干扰其他药物的吸收,特别是影响抗生素的吸收，不可长期服药。

胃肠促动力药不宜单用

常见的胃肠促动力药物包括多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等, 通过抑制多巴胺D2受体、激动5-HT4受体或抑制乙酰胆碱酯酶活性等起作用，可促进食管收缩、加速胃排空,减少胃食管反流,从而缓解症状。在中国最新发布的《中国胃食管反流病诊疗规范》中，胃肠促动力药仍可作为该病的治疗药物，但需要同时联合拉唑类药物，不宜单用。

多潘立酮作为促动力药中的经典老药，曾经使用广泛，但由于其对心脏的毒性，现已逐渐被取代。相比之下，伊托必利是目前对老年患者的疗效和安全性相对较好的一种促动力药物，常规用法为一日3次，餐前服用。

神经递质类药物使用需慎重

胃食管反流病患者易发生焦虑、抑郁等心理障碍，而不良情绪又会加重胃食管反流病患者的症状，二者相互促进，形成身心共病。

精神心理问题不但增加了老年胃食管反流病的严重程度，还降低了其生活质量。因此，在对有心理障碍，或没有心理障碍但长期使用抑酸剂效果不佳的老年胃食管反流病患者，同时服用氟哌噻吨/美利曲辛等神经递质类药物对于胃食管反流病的治愈也能起到作用。需要注意的是，此类药物比较特殊，不良反应显著，不能随意滥用，也不可私自停药，应在具有丰富经验的医生指导下应用，以免引起严重后果！

最后，为了使药物疗效最大化，多种治疗胃食管反流病的药物在联合使用时，服药时间需合理安排。

抗酸剂在酸性环境中才能发挥作用，与拉唑类药物药效作用相拮抗，也可使替丁类药物吸收减少，因此，当抗酸剂与拉唑类或替丁类药物联用时需至少间隔1小时。

抗酸药与抑酸药均可降低多潘立酮的吸收，如需联用，多潘立酮可在饭前服用，抗酸剂或抑酸剂在饭后服用。

拉唑类药物与替丁类药物可在医生指导下联合使用，但是要注意时间间隔，早上空腹服用拉唑类药物，晚间或睡前服用替丁类药物。

作者：东莞市石碣医院主管药师 姚淑仪