世界防治结核病日，关注耐药结核病

2024年3月24日是第29个“世界防治结核病日”，今年的主题是“你我共同努力，终结结核流行”。

根据 2023 年全球结核病报告，2022 年全球结核病病例数约为 1060 万例，其中，耐多药 / 利福平耐药结核病（MDR/RR-TB）为 41 万例。

中国不但是世界上结核病负担最高的22个国家之一，也是世界上耐多药/广泛耐药结核病负担最高的27个国家之一。

耐药结核病

目前我们所说的耐药结核病，包括：

利福平耐药（RR-TB）：对利福平耐药，不论对其他抗结核药物是否耐药；

耐多药结核病（MDR-TB）：对包括异烟肼和利福平在内的至少两种以上一线抗结核药物耐药；

准广泛耐药结核病（Pre-XDR-TB）：符合MDR-TB/RR-TB定义，同时对任意一种氟喹诺酮类药物耐药；

广泛耐药结核病（XDR-TB）：符合MDR-TB/RR-TB定义，同时对任意一种氟喹诺酮类药物耐药和贝达喹啉、利奈唑胺至少一种耐药。

临床工作中，我们碰到最多的还是耐多药结核病。

耐多药肺结核的危害

与普通肺结核相比，耐多药肺结核拥有更严重的危害：

1、病情重，难治愈，最严重的几乎无药可治；

2、治疗时间长达 1.5～2 年，是普通肺结核的3～4倍；

3、治疗费用可达普通肺结核的百倍；

4、病程长，不治疗的话传播给他人的机会更多，且被传染者一旦发病就是耐药肺结核。

耐多药结核病的治疗药物有哪些？

耐多药结核病的治疗方案有哪些？

目前世界卫生组织（WHO）推荐的耐多药结核治疗方案包括长疗程治疗方案及短疗程治疗方案。

长疗程治疗方案通常需要6～8个月的强化期，12个月的巩固期或者痰菌阴转后15～17个月的治疗，总疗程为18～20个月甚至更长。

1、6个月BPaLM方案（氟喹诺酮类敏感）

药物：贝达喹啉、普瑞玛尼（Pretomanid）、利奈唑胺(600mg/d)和莫西沙星

注意：不适合既往暴露于贝达喹啉、普瑞玛尼尼或利奈唑胺超过1个月者，除非排除耐药性。

2、6-9个月BPaL方案（氟喹诺酮类耐药）

药物：贝达喹啉、普瑞玛尼（Pretomanid）、利奈唑胺(600mg/d)；

注意：如果治疗反应较慢，但仍然良好，可使用9个月的治疗方案；不适合既往暴露于贝达喹啉、普瑞玛尼或利奈唑胺超过1个月者，除非排除耐药性；

lBPaLM和BPaL方案仅限于以下患者：

①年龄大于等于15岁；

②无严重肺外疾病（粟粒状结核病，结核性脑膜炎，骨关节结核或心包结核）；

③非妊娠期或哺乳期；

④既往未使用贝达喹啉、普瑞玛尼或利奈唑胺超过1个月；

3、9-11个月全口服方案

适用人群：

①证实对氟喹诺酮类药物敏感；

②非广泛性肺疾病（胸片未见双侧空洞或广泛实质病变）或非严重肺外疾病（粟粒状结核病，结核性脑膜炎，骨关节结核或心包结核）；

③适用于15岁以下儿童，排除其他肺外部位（不包括周围淋巴结或孤立的纵隔肿块，无压迫）

④对其他一线或二线药物无额外耐药性（除了异烟肼；如果存在katG突变，则大剂量异烟肼无获益）或既往使用任何所包含药物的治疗方案超过一个月。

治疗方案：

初始阶段：4-6个月，贝达喹啉(6个月)、莫西沙星或左氧氟沙星、氯法齐明、乙硫异烟胺(或利奈唑胺2个月)、异烟肼(大剂量)、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，然后

持续阶段：5个月莫西沙星或左氧氟沙星、氯法齐明、乙胺丁醇、吡嗪酰胺；

注意：乙硫异烟胺（或丙硫异烟胺）妊娠期禁用。

4、全口服更长疗程方案

对于那些疾病形式更广泛的患者，或者由于不符合标准、治疗失败或出现药物不耐受问题而不能使用较短疗程的患者，应考虑使用较长疗程的个体化治疗方案。

方案基于WHO药物分类中优先选择药物，并应以药敏试验(DST)和对患者进行仔细的治疗前评估为依据。

5、手术治疗

（1）急诊手术适应证：

①合并大咯血且危及生命；

②出现自发性张力性气胸且危及生命。

（2）择期手术适应证:

①尽管有足够的抗结核化疗，但影像学显示为不可逆转的肺结核进展；

②其他治疗方法无效且反复咯血；

③经过2~8个月的有效抗结核化疗后，通过细菌学检查和痰结核菌培养证实MTB持续阳性的局限性空洞型病灶；

④抗结核化疗失败；

⑤治疗中出现以下情况：自发性气胸和脓气胸；脓胸伴或不伴支气管胸膜瘘；肺曲霉病；毁损肺；气管和大支气管结核性狭窄；慢性支气管扩张。

（3）手术禁忌症：

①有明显结核病中毒症状：如低烧、盗汗、乏力、体重逐渐减轻等，全身情况不许可者；

②两肺广泛的空洞病变者；

③肺功能减退者：FEV1<1.5 L，全肺切除术者FEV1<2.0 L；

④未经过有效MDR/RR-PTB方案治疗者；

⑤活动性支气管结核者；

⑥合并有支气管哮喘及重度肺气肿等呼吸功能不全者；

⑦合并有其他重要脏器严重病变而未得到有效控制者，如：严重肝功能损伤、肝硬化、严重肾功能不全、严重心血管疾病、甲状腺功能亢进症、糖尿病等；

⑧合并进展期或者已转移的肿瘤者；

⑨合并其他急性疾病者。

耐多药肺结核的治愈率低、治疗周期长、治疗费用高、药物不良反应严重，对于患者来说，家庭、心理都承受着巨大的压力，因此，正确管理耐多药肺结核患者极其必要，可以通过医生与患者的共同努力，一起战胜耐多药结核病！

撰文 | Anna .An

编辑 | Swagpp

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