阵发性睡眠性血红蛋白尿患者个案分析——反复排浓茶色样尿液

【第三届检验与临床（血液与体液）案例展示全国决赛稿件】

作者 | 陈波 黄海樱 任鹏丽 田晓燕 陈靖楠

单位 | 广州医科大学附属第二医院

前 言

尿液由肾脏制造，是以身体内环境的平衡为前提进行调节，以保持血液的性状处于正常平衡的状态。在膀胱中储存至一定量时，才经由尿道排出。尿液的正常颜色为淡黄色或无色，当人体平衡由于疾病、药物等打破内环境平衡时，尿液会发生颜色和性状的改变。

浓茶色样尿常见于血型不合所致的溶血、急、慢性肝胆疾病、横纹肌溶解症、恶性疟疾和阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。本文介绍一例反复排浓茶色样尿患者在我院进行相关检测，最终诊断为阵发性睡眠性血红蛋白尿症的案例，为检验及临床诊断提供参考。

案例经过

患者：女性，50岁，2022年10月11日因“反复排浓茶色样尿4月余，腹痛2天”，收治于我院肾内科，在检验科进行相关项目检测，结合患者在外院检测结果显示：

2022-05-25（外院就诊）

血常规检查结果：

患者RBC、Hb、HCT均降低，提示为重度贫血，RET%增多，提示为增生性贫血。

直接Coombs试验：阴性

葡萄糖6磷酸脱氢酶：1927 U/L

2022-05-30（外院）

骨髓组织病理：造血组织增生活跃，幼红细胞比例增高，少数细胞可见巨幼变，粒、巨两系未见明显异常，考虑增生性贫血可能。

2022-10-11检查结果：

血常规检查结果：

患者血常规检查结果提示为中度贫血；大细胞性贫血。

生化检验异常结果：

患者的异常生化检验结果提示患者的肝功能异常，胆红素代谢异常、乳酸脱氢酶、α-羟丁酸脱氢酶活性升高均提示溶血，EPO的升高与患者贫血有关，铁蛋白升高，总铁结合力的下降都可能与溶血性贫血有关。

2022-10-15检查结果：

Rous试验：

尿含铁血黄素试验（Rous）：阳性

尿液隐血试验：阴性

尿液的外观（浓茶色样）

患者Rous试验阳性，尿沉渣肾小管上皮细胞内外可见有蓝色沉淀颗粒，提示患者有慢性血管内溶血，尿中有铁排出。

患者入院后经过治疗，浓茶色样尿较前减轻，但由于尿中铁的排泄在溶血过程结束后仍会延续一段时间，所以才会出现患者尿液隐血试验阴性而尿含铁血黄素试验阳性。

实验室检验异常结果：

患者的凝血及纤溶功能检验结果提示，患者处于高凝状态，需防范PNH多见并发症静脉血栓的形成。

2022-10-16检查结果：

高敏PNH报告：检测到PNH克隆（63.71%红细胞；92.98%粒细胞；91.86%单核细胞）

2022-10-17检查结果：

外周血涂片检查：血象示白细胞增多，粒细胞比例增高，胞浆颗粒增粗，红细胞大小不等，可见泪滴形红细胞、嗜多色性红细胞、嗜碱点彩红细胞及1.4%红细胞碎片。

流式PNH检测评估：

CD55阴性红细胞65.83%，CD59阴性红细胞65.02%。

红细胞表面全表达CD55和CD59，患者通过流式细胞术检测发现GPI锚连蛋白（CD55和CD59）低表达的异常细胞群，CD55、CD59表达下降可见于MDS、AA患者，国内关于PNH的诊断认为:PNH患者中CD55或CD59阴性中性粒细胞或红细胞需大于10%, 5%-10%为可疑，患者流式PNH检测评估支持PNH诊断，本试验是目前诊断PNH特异性和敏感性最高且可定量的检测方法。

Flear检测：

Flear阴性细胞>1%

正常人造血细胞为系列抗原和Flear双阳性表达，PNH患者由于细胞表面锚连蛋白部分或完全缺失，而呈现Flear阴性或部分阴性表达，是诊断PNH最特异、敏感和准确的方法。

其他结果：

患者自身抗体组、风湿免疫性疾病相关抗体检测、血红蛋白电泳等均未见异常。

检验案例分析

尿液不仅是身体排除废物的途径，还是人体健康状况的晴雨表。本案例中患者以反复排浓茶色样尿4月余就诊，尿液颜色的变化成为疾病的“信号弹”。正常尿液颜色因饮水、出汗、活动量的不同成淡黄色到深琥珀色。鲜红色血尿常见于泌尿系统感染、结石；褐色尿常见于肝炎、黄疸等肝脏疾病，或是溶血性疾病等；另外乳糜尿、泡沫尿在临床工作中也比较常见。

本案例中综合患者各项检测结果，

①血常规结果、EPO升高提示患者为中重度贫血，为增生性贫血；

②骨髓组织病理检查结果提示患者为增生性贫血；

③胆红素代谢异常、乳酸脱氢酶、α-羟丁酸脱氢酶活性升高均提示溶血；

④铁蛋白升高，总铁结合力的下降都可能与溶血性贫血有关；

⑤Rous试验阳性；

⑥D-二聚体、纤维蛋白原含量升高，机体处于高凝状态；

⑦流式PNH检测、Flear检测、高敏PNH报告结果均提示患者为阵发性睡眠性血红蛋白尿；

患者肝酶升高、胆红素代谢异常、溶血相关检查阳性，结合流式细胞等特异性检查，诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿明确。

临床案例分析

本案例中根据患者的实验室检验相关结果，结合临床表现，最终明确诊断为阵发性睡眠性血红蛋白血症。

诊断依据：《阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断与治疗中国专家共识》国内PNH诊断标准：

①临床表现为反复排浓茶色样尿，以晨起为甚，临床表现分级为中度至重度贫血，血红蛋白尿频发。

②实验室检查结果：患者Rous试验阳性，能除外其他溶血性贫血，流式细胞术检测发现，外周血中CD55和CD59阴性红细胞>10%，Flear检测阴性细胞>1%。

由于该患者有典型的溶血以及凝血、纤溶功能检查提示患者处于高凝状态，患者为经典型阵发性睡眠性血红蛋白尿症。

鉴别诊断：

①慢性病贫血

支持点：有乏力、贫血表现，血红蛋白下降；

不支持点：无肾功能不全、肿瘤等慢性病史。

②自身免疫性溶血性贫血

支持点：有贫血表现，血红蛋白明显下降、胆红素升高；

不支持点：直接Coombs试验阴性。

③葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症

支持点：有贫血表现，血红蛋白明显下降、胆红素升高；

不支持点：葡萄糖6磷酸脱氢酶：1927 U/L。

治疗：

①对症支持治疗；

②糖皮质激素治疗；

③免疫抑制剂治疗

④血管栓塞的治疗；

⑤骨髓移植；

⑥使用Eculizumab治疗。

此外，贫血是临床上常见的疾病，但导致贫血的病因却是多种多样的，临床上常根据MCV、MCH、MCHC对贫血类型进行分类，阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者常呈正细胞或小细胞低色素性贫血，但该患者血常规提示为大细胞性贫血，通过查阅资料于检验科医生及时沟通，及结合后来患者进行的外周血涂片检查结果，患者血象提示红细胞大小不等，可见泪滴形红细胞、嗜多色性红细胞、嗜碱点彩红细胞，可能由于持续性慢性血管外溶血，贫血较严重，减少了红细胞表面电荷之间的排斥力，使红细胞易于聚集，导致MCV、MCH升高。因此，在临床工作中应结合临床表现进行诊断。

知识拓展

阵发性睡眠性血红蛋白尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH）是一种由于1个或几个造血干细胞经获得性体细胞PIG-A基因（phosphotidyl inositol glycan complementation group A）突变造成的非恶性的克隆性疾病，PIG-A突变造成糖基磷脂酰肌醇（glycosyl phosphatidyl inositol，GPI）合成异常，导致由GPI锚接在细胞膜上的一组膜蛋白丢失，包括CD16、CD55、CD59等，临床上主要表现为慢性血管内溶血，造血功能衰竭和反复血栓形成。2018年5月11日，国家卫生健康委员会等5部门联合制定了《第一批罕见病目录》，阵发性睡眠性血红蛋白尿症被收录其中。

发病机制

关于PNH的发病机制，Dacie提出的所谓PNH发病的双重发病学说（dual pathogenesis theory，DPT）是被普遍认可和接受的假说。首先，造血干细胞在一定条件下发生突变，产生GPI缺陷的PNH克隆；其次，由于某种因素（现多认为是免疫因素），发生造血功能损伤或造血功能衰竭，PNH克隆获得增殖优势，超过正常克隆。

GPI接连的抗原多种，也造成对PNH细胞生物学行为解释的复杂性，但两个GPI锚蛋白-CD55、CD59，由于其对补体调节中的重要作用，始终在PNH发病机制、临床表现、诊断和治疗被密切关注。CD55是细胞膜上的C3转化酶衰变加速因子（DAF），通过调节C3和C5补体蛋白转化酶调控早期补体级联反应。

起初认为CD55在PNH的红细胞溶血中有重要作用，并以此来解释PNH的红细胞对补体的敏感性。然而，单纯CD55缺乏并不能导致溶血，这在先天性CD55缺乏症患者中得到了证实。CD59又被称为膜反应性攻击复合物抑制剂（MIRL），其可以阻止C9掺入C5b-8复合物中，而阻止膜攻击单位形成，达到抑制补体终末攻击反应的作用。

1990年发现了1例先天性CD59缺乏症患者，其表现出众多PNH的典型表现，如血管内溶血、血红蛋白尿和静脉血栓，因此，目前认为PNH的典型表现-血管内溶血和血栓是由于CD59缺乏所致。

临床症状

典型的PNH以慢性血管内溶血，血红蛋白尿，及含铁血黄素尿为主要表现，但大多数患者常不典型，发病隐袭，病程迁延，病情轻重不一。发病高峰年龄在20～40岁之间，个别发生儿童或老年，男性显著多于女性。国内总结203例PNH患者，首发症状为贫血占56.7%，血红蛋白尿仅占12.8%，黄疸兼贫血占5.9%。

诊断

近来阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）诊断与治疗均有一些进展，涉及到PNH的FLAER诊断、肺动脉高压以及Eulizumab和化疗治疗PNH。

1、流式细胞术诊断

用于检测外周血成熟红细胞和粒细胞CD55和CD59表达情况，为诊断“阵发性睡眠性血红蛋白尿症”的金标准。

2、肺动脉高压

肺动脉高压是溶血性贫血的常见并发症，主要机理可能为血管内溶血释放游离血红蛋白入血，游离的血红蛋白与NO的结合能力要比氧气高百倍，使得血液中NO的含量下降；或者是溶血使得血管内皮功能紊乱，内皮合成的一类重要的舒血管物质就是NO,内皮功能紊乱使NO的化学合成减少。

案例总结

检验中，血尿、茶色尿液、蛋白尿、泡沫尿是常见的疾病临床表现，尿常规检测作为最常规的检测项目，经济、无创却能为多种疾病的诊断治疗提供依据，不容忽视。例如， 泌尿系统感染、结石、肿瘤；血液及代谢系统的糖尿病、胰腺炎、肝炎、溶血、黄疸等；急性重度或药物引起的肾损害，尿液检查可指导药品不良反应的防范和治疗。

临床上，贫血是一种常见疾病，贫血的诊断过程中常通过确定有无贫血；确定贫血的严重程度及类型；查明贫血的原因或原发病进行贫血的筛查、确诊和鉴别诊断，贫血的诊断思路（以本案例为例）如下：

1. 临床表现：贫血貌、黄疸、排浓茶色样尿。

2. 贫血：Hb、HCT降低。

3. MCV、MCH、MCHC提示为大细胞性贫血，患者叶酸、维生素B12检验结果未见异常，排除巨细胞性贫血的可能，根据患者的临床表现，检验结果中：RET升高，胆红素代谢异常、乳酸脱氢酶、α-羟丁酸脱氢酶活性升高均提示溶血，骨髓形态学提示增生性贫血，考虑溶血性贫血可能性较大。

4. 特异性检测：流式PNH检测评估、Flear检测、Rous试验、高敏PNH结果均提示患者可能为阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）。

专家点评

（黄海樱）

典型的PNH以慢性血管内溶血，血红蛋白尿，及含铁血黄素尿为主要表现，但大多数患者常不典型，发病隐袭，病程迁延，病情轻重不一。发病高峰年龄在20～40岁之间，个别发生儿童或老年，男性显著多于女性。国内总结203例PNH患者，首发症状为贫血占56.7%，血红蛋白尿仅占12.8%，黄疸兼贫血占5.9%。本案例中由实验室常见尿常规外观“浓茶色样尿”出现、代谢相关指标贫血（增生性）及特异性检测（流式PNH检测、Flear检测、Rous试验、高敏PNH）引发罕见PNH的诊断与发现，提示检验人员在工作中要注意全面夯实理论基础，留意各个学科间交叉关联及相互影响，积极与临床、患者沟通交流，化被动为主动协助临床、服务临床，,善于对每个标本“察言观色”，做好一名临床的“侦察兵”。

参考文献

[1]叶金慧,王璇,王世充,彭雪梅,葛美丽,邵英起,郑以州,程涛,胡林萍.阵发性睡眠性血红蛋白尿症异常克隆特征研究[J].中国细胞生物学学报,2022,44(07):1349-1358.

[2]曾顺良,曾涛.阵发性睡眠性血红蛋白尿症的实验室检查[J].检验医学与临床,2022,19(06):848-850.

[3]鲁家才,黄莹,莫扬,周小芬,姚欣.CD55、CD59联合嗜水气单胞菌毒素变异体检测对PNH的诊断价值[J].检验医学,2020,35(06):566-569.

[4]关于公布第一批罕见病目录的通知．医政医管局[引用日期2018-06-11]

[5]Hu R, Mukhina GL, Paiantadosi S, et al. PIG-A mutation in normal hematopoiesis. Blood, 2005, 105: 3848-3854.

[6]Luzzatto L, Gianfaldoni G. Recent advances in biological and clinical aspects of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Int J Hematol. 2006, 84:104-112.

[7]Luzzatto L. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: an acquired X-linked genetic disease with somatic-cell mosaicism. Curr Opin Genet Dev, 2006, 16: 317-322.

说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。

志谢：感谢中元汇吉生物技术股份有限公司对【2023年第三届检验与临床（血液与体液）案例展示活动】的大力支持！

编辑：徐少卿 审校：陈雪礼