67岁男子9年直肠癌抗战史！既往鼻息肉、脑梗塞、高血压病史，带瘤硬核生存！

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基本信息

患者：男，67岁

主诉：确诊直肠癌9年余

既往史:有双侧鼻息肉病史多年，未行任何治疗。既往有腔隙性脑梗塞病史。有高血压病史，收缩压最高170mmHg,间断口服硝苯地平降压治疗

家族史：无

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初步诊治

现病史：

患者8年余前因大便次数增多，伴里急后重，诊断为直肠癌，并于2014.12.25行“腹腔镜辅助下直肠癌前切除术（DIXON）”，术后常规病理示：

1.（直肠）高-中分化腺癌，侵及浆膜层；

2.送检（上、下切端）未见癌；

3.送检（肠系膜）淋巴结可见癌转移（2/26）。

术后予XELOX方案化疗8周期，化疗过程顺利。于2015.08.08始行术后辅助放疗，全疗程放疗剂量50GY/25F，同年10月13日放疗结束。

体格检查：

KPS 90分，NRS 0分，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右侧胸腹部可见一反“L”型手术瘢痕，长度分别约25、20cm；左侧腹部可见一纵行长约6cm手术瘢痕。

腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及明显肿块。

肝脾肋下未触及，Murphy征（-）肝区及双肾区无叩痛，各输尿管点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。

辅助检查：

基因检测：NRAS突变，MSS。

2018.04 查肝脏MRI：肝右前叶及肝门区肿块，考虑胆囊癌可能性大，未排除转移瘤。

胸部CT：主动脉及冠状动脉硬化。双肺未见异常。

患者遂至外院行右半肝+胆囊切除术，过程顺利。

术后病理提示：（右半）肝组织内见中分化腺癌浸润伴坏死，肿瘤大小3.0×2.5×2.5cm，结合形态、病史及免疫组化结果，符合结肠癌肝转移。

诊断：

直肠癌术后肝转移 rT0N0M1 IV期（NRAS突变，MSS）

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诊疗过程

一线治疗：

2018.07.23 开始予伊立替康+卡培他滨化疗3周期，2018.11.03 开始联合贝伐珠单抗注射液行4周期化疗+靶向治疗。

2019.03.25 复查疾病稳定，遂停药观察。

停药进展：

2019.07 返院复查胸部CT提示：

1.双肺多发小结节（体积较前增大，数量较前增多），考虑转移瘤；

2.主动脉弓和冠脉壁少许硬化；

3.扫描范围内：肝右叶术后改变。

二线治疗：

于2019.07.26开始予“奥沙利铂+替吉奥胶囊”化疗4周期。

因患者化疗不耐受，化疗后血小板抑制严重，后改为替吉奥胶囊单药维持至2019.12，肺部CT提示如下，评估肿瘤进展。

1.双肺多发结节，较前增大，考虑转移瘤；

2.肝右叶术后改变；

3.所见结肠轻度扩张，不安全性肠梗阻待排，请结合临床分析。

三线治疗：

2020.01.12 开始服用呋喹替尼胶囊 5mg qd靶向治疗至2021.03，期间评估肺部结节稳定，并液化坏死，空洞形成。

四线治疗：

2021.03 复查提示如下，评估肺部病灶进展，更换为瑞戈非尼治疗。

1.直肠癌术后复发：大网膜和肠系膜转移和腹水较前基本吸收好转；

2.肝右叶术后改变，术区未见明显异常灶；

3.右肾小囊肿，同前；

4.双肺多发转移瘤较前体积增大；

5.双侧胸腔少量积液已吸收。

五线治疗：

2021.10 复查提示肺部病灶较前缓慢进展，于2021.11.18、2021.12.13、2022.01.05、2022.01.26、2022.02.19、2022.03.13、2022.04.13、2022.05.06、2022.05.30、2022.07.02 换用贝伐珠单抗470mg+替雷曲塞4mg治疗10周期。

疗效评价：

疾病稳定，复查CT提示：

1.肝右叶术后改变，术区未见明显异常灶；

2.双肺多发转移瘤，部分病灶较前稍缩小;右肺下叶新发结节，转移瘤可能性大，建议随诊复查；

3.双肺下叶少许纤维灶同前；

4.纵隔及双肺门多发增大淋巴结，较前变化不大；

5.右肾小囊肿，同前。

疗效评价：

缓慢进展，复查CT提示：

1.双肺多发转移瘤，部分病灶较前增大，建议随诊复查；

2.双肺下叶少许纤维灶；

3.纵隔及双肺门多发增大淋巴结，较前变化不大；

4.主动脉及冠状动脉硬化；

5.肝右叶术后改变，术区未见明显异常灶；

6.右肾小囊肿；脾脏增大；

7.直肠下段致密金属影伴术区左侧壁相对较厚，同前片无明显变化；

8.前列腺增大伴少许钙化灶，膀胱壁稍厚；

9.甲状腺左叶结节，建议超声检查。

疾病全面进展：

2022.10 后患者自行口服瑞戈非尼治疗至2023.12，期间多次复查提示疾病进展，建议其更换治疗方案，患者拒绝。

2023.12 门诊复查提示疾病全面进展（双肺病灶增多增大，肺门、纵膈、锁骨上窝、腹膜后多发淋巴结、甲状腺、左肾上腺转移）。

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全面进展后用药选择

六线治疗：

2024.01.06、2024.01.23、2024.02.06、2024.02.28 予贝伐珠单抗300mg+卡度尼利单抗250mg+TAS-102 治疗4周期。

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治疗小结

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总结与思考

针对晚期结直肠癌患者，改善生活质量、延长生存时间、维持带瘤生存是主要治疗目标，如何制定出合理的治疗策略并合理布局，运用多学科手段，实现有效的全程管理，使患者最大化获益至关重要。

此患者是不幸的但也是幸运的，从2014年底确诊为直肠癌到如今生存期长达九年，超过了大部分癌症患者。患者在治疗期间经过了多次转移复发，也经历了多线治疗，随着医学水平的不断进步，治疗方案变得更加多样化和优化。基于当前的医疗标准，患者有哪些更为完善的治疗方案和药物选择？

若患者4周期卡度尼利单抗+贝伐珠单抗+TAS-102治疗后疾病进展，下一步治疗方案怎么选？

在了解完这个病例之后，我们欢迎读者朋友们提出自己的感想和建议，同时也诚挚邀请相关专业的医护人员结合临床经验给出下一步可行的治疗方案，欢迎大家在评论区展开深入的交流和分享。

病例来源：海南医学院第一附属医院

编辑：momo

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