柳叶刀子刊：张文宏评述亚临床结核病的隐形威胁

编辑 | 王多鱼

排版 | 水成文

世界卫生组织（WHO）最新发布的《2023年全球结核病报告》显示，在2022年，全球有130万人死于结核病，其造成的死亡人数几乎是艾滋病的两倍。尽管结核病可以预防也可治愈，但它仍然是当今全球健康面临的重大挑战。

2024年3月12日，复旦大学附属华山医院张文宏教授和多伦多大学魏晓林教授在《柳叶刀-传染病》（The Lancet Infectious Diseases）上发表了题为：The hidden threat of subclinical tuberculosis（亚临床结核病的隐形威胁）的述评文章【1】。

联合国决议要在2035年前结束结核病感染，但它仍然是一个重大的公共卫生挑战。 结核病曾经是传染病中的主要死因，但在新冠疫情期间成为第二大死因。2022年，全球报告了750万例新的结核病病例，130万人死于结核病。

2023年3月12日，阿姆斯特丹大学的研究人员在《柳叶刀-传染病》期刊发表了题为： Prevalence of subclinical pulmonary tuberculosis in adults in community settings: an individual participant data meta-analysis 的研究论文 【2】 。 该研究基于非洲和亚洲12个国家代表性调查的个人参与者数据，对亚临床结核病进行了全面的荟萃分析。

该研究强调了在常规被动病例发现下可能会被漏诊的大量亚临床结核病病例，其中持续咳嗽两周或以上被视为结核病的强烈迹象。亚临床结核病并不一定意味着是没有任何症状的结核病。该研究提供了三种亚临床结核病的定义，即痰培养阳性的结核病，1）没有持续咳嗽，2）完全没有咳嗽，或3）没有结核病提示症状（例如咳嗽、胸痛、发热、盗汗或体重减轻）。

该研究估计，在结核病流行率调查中发现的所有痰培养阳性人群中，亚临床结核病的比例为82.7%，当定义为无持续咳嗽时，比例为62.6%，在校正了X射线筛查的不完全敏感性和漏检或污染的培养后，比例为27.7%。这些结果表明，在结核病流行率高的国家，亚临床结核病的负担相当大。

亚临床结核病有助于传播。根据这项研究报告，29%的无持续咳嗽的结核病患者和23%的无任何咳嗽的结核病患者是痰涂片阳性的。由于研究证据不一致，尚不清楚亚临床结核病病例中痰涂片阳性病例的比例是否低于临床病例。由于亚临床结核病没有或只有很少的症状，患者可能有更长的诊断延迟，并可能成为所谓的隐性传染源。

一项基于基因组流行病学分析的研究表明，结核病传播发生在症状出现之前，亚临床阶段可能占35%的传播，这些发现呼吁重新定义值得临床调查的结核病提示症状的定义，例如，持续性咳嗽可以被任何咳嗽、发热、体重减轻、盗汗或胸痛所代替。然而，任何关于改变国家结核病指南中结核病症状定义的决定都必须仔细权衡，以考虑可能发现的额外病例和结核病规划的服务能力。

随着政府和国际组织准备通过实施积极的病例发现计划，采用创新技术（例如移动货车、计算机辅助放射学和快速分子检测，实现世界卫生组织终结结核病的目标，更多的亚临床结核病例将被报告。

积极的结核病病例发现和及时治疗可能成为快速降低高负担环境中结核病患病率的有力工具，尽管它肯定会发现更多的亚临床结核患者。在影像学方面，亚临床结核病可能具有较低的多肺叶病变比例和较低的炎症指标。在加拿大进行的一项涉及286例新发亚临床结核病病例的回顾性队列研究表明，86.4%的亚临床结核病患者在胸片上没有或只有极少的异常。报道亚临床结核病病例临床进展的研究结果不具有说服力，因为其参与者数量太少。目前，亚临床病例的治疗方案与临床病例相同。全球范围内，只有一项注册的随机对照试验调查了缩短治疗方案对亚临床结核病的有效性，这表明需要更多的临床研究。

与预防性结核病治疗不同，亚临床结核病的管理需要充分考虑法律和公共卫生因素，因为亚临床结核病会导致结核病传播。然而，亚临床结核病的管理具有挑战性，因为患者往往缺乏治疗动力，并且由于症状不明显或极其轻微，他们更难以坚持治疗方案。数字依从性工具，例如移动应用程序或电子医疗监护仪上的工具，可能会有所帮助。

总的来说，亚临床结核病隐藏了更高的结核病患病率，对世界卫生组织在2035年前消除结核病的目标构成了迫在眉睫的挑战。因此，亚临床结核病需要在微生物学、公共卫生和临床护理方面进行进一步研究，以优化其诊断、治疗和管理政策。

论文链接：

1. https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(24)00069-0/abstract

2. https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(24)00011-2/abstract