以案说险 | 保险合同中的“特别约定”知多少？

近期，板报君的朋友向我咨询：自己在去年买了某公司住院医疗险，孩子今年因为肺炎在家附近的私立医院住院一周，本以为已经符合了理赔条件，正庆幸自己保险保障意识比较高、这次住院的费用有了着落，谁知收到了保险公司的拒赔通知，拒赔原因是：“不符合保单约定的指定医院”。

朋友感到无比困惑：“保单约定的指定医院”到底是什么意思？为什么保险公司以此为由给拒赔了呢？说着还把自己的保险合同电子版发了过来。

板报君打开了他的电子保险合同，告诉他在合同条款的“释义”及保单单首页的“特别约定”中，对就诊医院均有约定。同时，把“特别约定”部分关于“指定医院”的描述，给他截了屏（如下图）。并且告诉他，因为孩子本次就诊的医院是“私立医院”，所以不属于合同约定的医院范围“二级及以上公立医院”，被拒赔了。

朋友看完后，才想起来当时投保时页面有提示的，自己应该看到过这个内容，但因为孩子着急住院，确实没再仔细核对就诊医院的细节。同时对板报君截图中的“特别约定”来了兴趣。于是板报君声情并茂地给他上了一节“保险小课堂”——关于保险合同中的”特别约定“。

各位看官，请搬好小板凳，开始上课啦！

一、什么是特别约定？

“特别约定”，顾名思义，就是经投保人与保险公司共同约定，附加在保单上的特殊协议，是对格式化的保险条款中的“未尽事宜”补充的、特殊的约定事项。

有些看官就会有疑问了，为何有了“保险条款”，还要有特别约定呢？这个“特别约定”到底约定哪些内容呢？

二、“特别约定”到底“约定啥”？

保险条款一般会规定一些共性化的、普遍的权利义务，但涉及一些个性化、特殊的事项，就会利用“特别约定”来规范。通常来说，保险公司会就以下内容做一些“特别的约定”：

第一、关于承保条件的特别约定。比如，“除外承保”或者“加费承保”就是比较常见的特别约定。投保时，如果被保险人身体有特殊情况，导致某种风险比普通人高(如患有乳腺结节会导致乳腺癌风险增高)。经过双方协商后，很可能会“特别约定”该类风险不在保障范围内，或保费需要增加。这些信息就会附加在承保的保险单上，作为合同条款的一部分。

第二、关于产品区分的特别约定。部分保险公司为了实现产品区别化、匹配不同消费者的需求，同一款产品可能会有不同的版本，比如重疾险保额50万版、保额100万版等。这种情况，保险公司通常会在使用通用格式条款的基础上，以特别约定的方式来对等待期、免赔额、保障范围、赔付金额、赔付比例等内容进行规定，从而区分不同产品，对应不同的保费、缴别。通常来说，投保人缴纳的保费与享受的保障，是成正比的关系，即，保费越高，保障越全面，出险后可能获得的赔付越高。

第三、关于部分责任豁免特别约定。在某些情况下，保险公司可以豁免部分或全部保险责任，上述案例中，关于就诊医院的约定就属于此类。又比如，一些意外险会约定部分医院就医不赔（比如北京密云地区的某些医院）、溺水事故保额减半、在2米及以上高空坠落不赔或保额减半等。

但值得注意的是，此类约定，保险公司需在“产品页面宣传”或“业务员销售”等流程中，明确提示/告知消费者，消费者也应该对此类“特别约定”仔细阅读后再投保，避免后续产生理赔争议。

*小TIPS：如果是线上投保，特别约定部分，一定要仔细阅读哦！

当然，除上述内容外，各保险公司的保险合同也有一些细微差别，“特别约定”中也会约定投保份数、投保年龄限制、投保关系要求等内容。这些都是非常重要的、对双方权利义务、合同成立条件等产生影响的内容，各位看官一定要睁大眼睛，仔细看清楚。

三、“特别约定”合法吗？效力如何？

各位看官可以放心啊，关于“特别约定”的效力，《保险法》有明确的规定。

保险法第十三条规定如下：

即保险公司可以与投保人协商约定相关协议，并在保险单或者其他保险凭证中载明。也就是说，保险法对于特别约定是认可的，双方达成一致的特别约定受法律保护。

那如果特别非约定部分和基础条款不同甚至冲突，如何处理？一般来说，以特别约定为准，特别约定的法律效力是高于保险条款的。关于这点，在《保险法司法解释二》中有明确规定：

因此，一旦特别约定和基础条款产生了矛盾，以特别约定为准，如保险公司拒绝履行特别约定中规定的责任事项，消费者可以此维护自己的合法权益。

综上所述，“特别约定”和“保险条款”作为保险合同（保险单）的组成部分，对双方的权利义务都有约束作用，投保人在投保前一定要仔细阅读，一旦有疑问，可联系官方电话客服或在线客服，进行详细询问，避免投保了不合适的产品，或者因不在合同范围内的就医行为而影响理赔，引起双发争议。