突发大量腹水，反复检查找不到病因，没想到竟是因为这个药……

*仅供医学专业人士阅读参考

一起看看这个病例~

撰文| 徐俊荣

患者术后突发大量腹水

一位椎间盘突出的患者术后出现了大量腹水，外科医生一头雾水，不知这大量的腹水从何而来。

这位患者是一名退休的老医生，患有类风湿性关节炎、高血压等多种慢性疾病，还曾因结肠癌进行了手术和化疗。虽然这位老医生有那么多的基础疾病，但是在进行椎间盘手术之前的3天曾做过腹部超声，并未发现异常，腹腔内也无腹水。腹部强化CT和肿瘤指标的化验均无结肠癌复发转移的迹象，肝脏的影像学检查也无异常 。

因此，我们不考虑肿瘤复发、肝脏疾病和门静脉血栓这些常见的引起腹水的病因。

A.术前肝功

B.术后肝功

图1 患者术前、术后的肝功结果

术前无异常，术后出现大量的腹水，难道腹水的发生与手术相关？外科主任一听到这个推理，立马把头摇成了拨浪鼓，并且信誓旦旦地说，“我们的手术非常成功，术后患者也恢复得很好，我们做的是脊柱的手术，绝对不会引起腹水的！”

可这个患者手术前完全正常，手术后3天就出现了腹胀的症状，腹部超声及CT检查都发现了大量的腹水。既然与手术无关，那又是什么原因导致的腹水呢？腹水的常规及生化检查均提示腹水是漏出液，会不会是术后低蛋白血症引起的腹水呢？

患者术后复查的肝功显示轻度的蛋白降低，但是蛋白的水平与术前相比并未下降，反而轻度上升，故而也不考虑是低蛋白血症导致的腹水。奇怪的是，虽然多次化验腹水均为漏出液，可腹水并非漏出液常见的清亮透明，而是微浑的橙汁样。

从漏出液的病因分析来看，只有乳糜样的腹水才是浑浊的，可是这位患者的腹水只是比普通的漏出液要浑浊，但还没有达到乳糜样腹水的那种乳白色改变。她的腹水是否与淋巴液的外漏有关还得通过化验检查来证实。我们请化验室的医生做了腹水的甘油三脂检测，结果并不考虑乳糜样腹水，又一条线索断掉了！

A 腹水常规

B 腹水生化

图2 腹水常规及生化的检测结果

腹水的治疗效果出人意料

虽然病因尚未明确，可腹水的治疗效果却出奇的好！仅仅是腹腔置管引流了3天，患者的大量腹水就完全消失了！突然出现又迅速消失，这神出鬼没的腹水到底是何方神圣所致？到底与这次手术有无关联？

要想破解这个腹水迷案，就得重回现场，二次勘察！

我又自行询问了患者关于腹胀和腹水发生的详细经过，结果发现了一个重要的破案线索！原来，由于患者剧烈疼痛，术后医生给患者应用了、和三种药物来止痛治疗，这三种药物患者在术前并未使用。

图3 患者的腹水图片

术后3天，也就是用药3天后患者逐渐出现了少尿、腹胀和腹围增加，但她并未在意。可是持续用药7天后，患者的腹胀越来越严重。这位老医生觉得自己的腹胀可能与用药相关，就自行将三种药物全部停掉。

停药的第二天就出现尿量显著增多，用她的话来讲，就像是得了尿崩症一样，腹胀也逐渐减轻。其实，在外科大夫给她做腹部超声检查发现大量腹水时，她的腹胀情况已有所好转，腹腔置管引流仅仅3天，腹水就完全消失了。

神出鬼没的腹水原来是普瑞巴林所致

服药后很快出现，停药后迅速消退，看来这神秘的腹水与手术无关，而是与手术后的用药相关。我们在中英文的专业网站上检索了、普瑞巴林和三种药物与腹水的相关性，并未发现这三种药物会出现药源性腹水的报道。我们又仔细查阅了这三种药物的说明书，结果发现普瑞巴林的罕见并发症中有引起腹水的可能性。

至此才揪出了腹水谜案的幕后真凶，原来是引起的药源性腹水！普瑞巴林导致腹水的机制尚不明确，文献中没有报道。根据患者用药后出现少尿，停药后尿量明显增多的临床表现，我们推测病因可能与用药后抗利尿激素分泌异常有关。

据文献报道，有些钙离子拮抗剂有可能导致药源性乳糜样腹水，发病机制可能与钙离子拮抗剂引起淋巴管平滑肌细胞的松弛和淋巴液外漏至腹腔有关。普瑞巴林引起的药源性腹水浑浊呈橙汁样，可能也与淋巴液的轻微外漏有关。

至于为何腹水化验检查并未发现升高，可能是腹水化验时已是停药后4天，腹水已明显减少，淋巴液的漏出也趋于好转，虽然腹水的浑浊度尚未恢复，但化验检查已无明显异常有关。这些原因只是我们的推测，具体的病因尚需动物实验来进一步验证。

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参考文献：

[1].Arasan SN, Yenigun EC, Cevher SK, Dede F. Amlodipine Induced Massive Ascites, a Rare Clinical Case. Iran J Kidney Dis. 2020;14(6):517-519.

[2].Basualdo JE, Rosado IA, Morales MI, et al. Lercanidipine-induced chylous ascites: Case report and literature review. J Clin Pharm Ther. 2017;42(5):638-641.

本文来源丨医学界消化肝病频道

责任编辑丨舒豪

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