天津市航天工程装备（苏州）有限公司物体打击事故查明，1人死亡

安全大真探今天注意到，就在2024年1月23日，天津市滨海新区人民政府网站公布了《航天工程装备（苏州）有限公司 “11•11”一般物体打击事故调查报告》。

来源：天津市滨海新区人民政府

原来，在2022年11月11日，航天工程装备（苏州）有限公司作业人员在某研究院作业过程中，发生了一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失180.58万余元。

经调查，事故调查组认定这是一起生产安全责任事故。

下面，大真探为您献上这起事故的调查报告原文，请大家用心学习，引以为鉴，避免出现类似事故！

航天工程装备(苏州)有限公司“11·11”一般物体打击事故调查报告

2022年11月11日11时12分左右，航天工程装备(苏州)有限公司作业人员在某研究院作业过程中，发生一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失180.58万余元(不含事故罚款)。

一、基本情况

(一)企业情况

1、航天工程装备(苏州)有限公司(以下简称“苏州装备公司”)

苏州装备公司成立于2011年07月29日，法定代表人为张某运，注册资本为12335.1万元人民币，注册地址为苏州吴中经济开发区越溪街道北官渡路81号。

苏州装备公司总经理杨某舜全面负责公司的日常生产经营管理工作，为该公司的主要负责人。

2、某研究院(以下简称“某研究院”)

某研究院成立于2008年11月28日，注册资本为5000万元人民币，某研究院总经理全面负责公司的日常生产经营管理工作，为该公司的主要负责人。

(二)项目情况

某研究院某设备精度不够，需要进行技术改造。2022年9月20日，某研究院召开总经理办公会议，审议通过关于某设备改造项目立项的议题。某研究院委托招标代理机构中招国际招标有限公司在航天电子采购平台、中国招标投标公共服务平台上发布招标公告，进行招标相关程序。10月25日，苏州装备公司中标。11月8日，某研究院与苏州装备公司签订《改造合同》和《改造技术协议》,委托苏州装备公司对某设备进行改造。苏州装备公司制定《改造方案》并报某研究院进行评审，苏州装备公司作业人员于11月8日入厂作业。

(三)事故设备情况

1、事故设备简介

事故设备名称为某设备，设备编号为xxxxxx,安装于某研究院内，事故发生前，该设备无法满足产品加工质量要求。

2、事故设备现场布局

事故设备处于厂房内，东西通道北侧居中位置。

(四)死亡人员情况

姓名：陈某勇；性别：男。

2017年5月18日，陈某勇与某某公司签订《劳动合同》,期限为2017年5月18日起至2020年5月18日，后经两次续约，续约期限至2025年5月15日止。

苏州装备公司与某某公司上海分公司签订《业务外包合同》,陈某勇被派遣至苏州装备公司从事钳工岗位，由苏州装备公司对其劳动过程进行监督管理、考核和具体指导。2022年11月8日，苏州装备公司安排陈某勇等人进入某研究院进行某设备拆除等相关工作。11月11日，陈某勇在进行某设备拆除作业过程中，被坠落的主轴箱撞击挤压死亡。

二、事故发生经过、应急处置及善后处理情况

(一)事故发生经过

按照苏州装备公司制定的《改造方案》,编制完成《某设备改造原始精度检验报告》,并由苏州装备公司、某研究院双方确认。

11月11日8时30分左右，苏州装备公司陈某勇、李某、张某、朱某柏等4人进入某研究院，9时左右4人进入到贮箱装配焊接厂房某设备拆卸区域，对事故设备开展相关工作。按照陈某勇的安排，李某首先拆除罩壳，张某负责对设备电气线缆进行梳理，朱某柏负责对已拆除的W轴工装立柱、垫板进行测绘。上午11时左右，陈某勇和李某准备拆卸设备焊接工装转台及电机部分。陈某勇首先让李某下到地坑查看焊接工装转台及下方电机情况。

李某查看后，将拆除电机需要断电的情况告知陈某勇，陈某勇询问了张某断电及拆除线缆相关事宜，张某告知陈某勇设备断电并拆解线缆后，设备将无法启动并移动位置，断电前需要将设备调整到合适位置，确保需要拆卸的螺丝等裸露出来，便于后续顺利拆卸。随后陈某勇安排李某下到联轴器一侧的地坑内了解联轴器情况，确定是否存在因断电设备不能移动个别部件的螺丝无法裸露导致无法拆除的情况。

李某发现联轴器有黑色外壳包裹，并将相关情况告知陈某勇，陈某勇让其拆除黑色外壳了解联轴器里面的情况，李某随后拆除*了联轴器外壳。

联轴器外壳拆除后，陈某勇告知李某继续完成联轴器拆解工作，李某发现联轴器由链条包裹，由于不了解链条式联轴器的拆卸方法，陈某勇指导李某用尖嘴钳尝试撬了几次，但未撬开，随后陈某勇让李某离开设备主轴箱下部区域返回设备地面平台，陈某勇进入主轴箱下方空间对联轴器链条进行拆卸，李某在设备北侧、张某在设备南侧为陈某勇提供照明，朱某柏位于设备控制柜附近区域。

Y轴南侧丝杠联轴器链条拆除后，南侧丝杠失去约束，此时北侧丝杆处于有效约束状态。11时12分左右，当北侧联轴器链条拆除后，两侧丝杠均与电机脱开，导致两侧丝杠失去约束，同时设备主轴箱失去垂直方向约束，受重力作用下落，撞击挤压正在下方作业的陈某勇，导致事故的发生。

(二)事故应急救援经过及处置评估

事故发生后，李某、张某立即呼叫某研究院现场人员进行应急救援，李某拨打119消防救援电话，朱某柏拨打120急救电话。消防救援人员到达现场后，李某协助某研究院现场人员操作天车试图将主轴箱吊起，因设备上有横梁未能成功。某研究院就近联络一辆汽车起重机，利用汽车起重机将主轴箱上吊一段距离，消防救援人员下至地坑将陈某勇救出。120急救人员判定陈某勇死亡。

三、事故原因和性质

通过对事故进行详细调查，综合分析相关情况，事故调查组认定事故原因及事故性质如下：

(一)直接原因

陈某勇违章操作，在未对设备主轴箱采取安全防护措施，未佩戴安全帽'的情况下，直接进行设备主轴箱两侧链条式联轴器的拆除，导致主轴箱沿垂直方向失控下降撞击陈某勇，冲击能量过大，超过人体承受能力，导致陈某勇死亡，是事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1苏州装备公司《安全操作规程汇编》设备安装安全操作规程第3部分第8条规定“拆除设备机头滑枕时，需使用支撑工具将设备机头滑枕支撑牢固。”第四部分第6条规定“在拆卸机械设备部件时，必须先将机械设备部件重物由起重机稳固后，方可进行机械设备部件的拆卸作业，并确认被拆卸的机械设备部件已完全与其它部件脱离后，才能进行吊装作业。正在进行吊装部件的下方严禁站人，避免物体打击事故的产生。”

(1)苏州装备公司编制的《某某设备拆卸施工方案》不完善，未结合某某设备内部构造，虽包含有确定风险准则和进行风险评价并制定控制措施的内容，但风险辨识内容中机械伤害风险等级为可接受风险，未有效识别出联轴器误拆卸导致主轴箱坠落可能带来的人员伤害风险，维修人员在开展维修作业前未结合现场施工的实际情况，及时完善补充风险削减和控制措施。

(2)苏州装备公司对作业人员就某某设备内部构造及拆卸危险因素、防范措施培训不足，虽进行了安全技术交底和操作规程安全培训，但4名作业人员不熟悉事故设备所使用的链条式联轴器的结构和功能，不了解设备所使用的传动链和负载约束机理，不掌握工作岗位存在的危险因素、防范措施。

(3)苏州装备公司对该项目事故隐患排查工作不到位，未及时发现并排除项目施工方案不完善、对作业人员培训不足、作业人员违章操作等事故隐患。

(三)事故性质

经调查，事故调查组认定苏州装备公司“11·11”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议

(一)责任单位

苏州装备公司

该公司编制的《某某设备拆卸施工方案》不完善，未结合某某设备内部构造，风险辨识未有效识别出联轴器误拆卸导致主轴箱坠落可能带来的人员伤害风险；对作业人员就某某设备内部构造及拆卸危险因素、防范措施培训不足，作业人员不熟悉事故设备所使用的链条式联轴器的结构和功能，不了解设备所使用的传动链和负载约束机理，不掌握工作岗位存在的危险因素、防范措施；对该项目事故隐患排查工作不到位；对事故发生负有责任，建议由经开区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定°,对其处60万元人民币罚款的行政处罚。

(二)责任人员

1、杨某舜

苏州装备公司主要负责人杨某舜未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查公司安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患',没有履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产职责，导致事故发生，对事故发生负有管理责任，建议由天津经济技术开发区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对其处2021年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

2、陈某勇

作业人员陈某勇安全意识淡薄，违章操作，在未对设备主轴箱采取安全防护措施，未佩戴安全帽的情况下，直接进行设备主轴箱两侧链条式联轴器的拆除，鉴于在此次事故中死亡，建议对其免于处理。

(三)事故相关责任人员的处理建议

1.穆某，某研究院某处处长，作为某研究院此次设备改造业务的负责人，对苏州装备公司现场作业人员发生事故负有主要领导责任，其对现场设备拆除作业的统一、协调和管理不到位，按照“管业务必须管安全”的要求，建议某研究院对其进行内部处理。

2.张某，某研究院某处副处长，对苏州装备公司现场作业人员发生事故负有直接领导责任，建议某研究院对其进行内部处理。

3.徐某东，某研究院某处员工，作为此次设备改造业务的主管，负有直接监管责任，建议某研究院对其进行内部处理。

来源：天津市滨海新区人民政府