一文读懂DRG结算与拨付

在各地的DRG付费结算实施方案里常看到这些表述：“做好协议管理”、“按照总额预付、按月预结、年度考核、年终清算的原则执行协议管理”、“遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则”、“加强考核评价”……你懂其中的含义吗？本期我们用问答的方式来解决这些问题。

问：什么是协议管理？

答：医保局与每个定点医疗机构就新一年的服务和支付计划进行谈判，并形成一个正式的服务采购合同，其中最核心的内容是DRG的权重、费率、结算、考核、清算等支付规则，同时约定DRG付费相关的要求、流程、管理办法、违约责任。总之核心就是约定：怎么支付、怎么考核、怎么调整、怎么监管。

问：怎么理解“总额预付”？

答：DRG付费标准测算的总体原则，首要即是“基于区域总额预算”，主要是为了规避医保基金穿底风险。一些区域在总额预算下还会制定具体到某家医院的总额，但出现到了第四季度医院推诿患者的情况，所以现在很多区域开始实施区域总额预算共享，鼓励区域内医院通过开展医疗服务去竞争预算，这对医院的施治能力是更大的考验。

问：DRG付费测算步骤与基本公式？

答：首先基础数据条件：全市近3年出院病人病案及医保结算数据；全市近3年医保筹资及各项基金支出数据；近3年各试点医院出院病人数、次均费用、医保基金实际给付额等数据。

具体测算方法：

1、年度住院基金预算

各地根据实际情况确定进行支付方式改革的医疗机构当年预留的住院基金总量，以此作为总预算。如果当地医保部门有基金预决算科室，则以其基金预算结果为准。如无预算，则用以下公式计算年度住院统筹基金预算。年度住院统筹基金预算＝本年度基金累计筹集总额（本年度基金筹集总额＋上年度结余基金）－风险金－门诊统筹基金-其他基金（包括住院分娩、门诊大病以及门诊慢病等）注：“风险金”是为预防突发事件而预留进行调剂的资金。

2、年度住院人次预测

以试点医院前三年住院人次的平均增长率预测改革当年的总住院人次：预测住院人次=上一年住院总人次×（1+前三年住院人次的平均增长率）

3、预测住院总费用

住院总费用的预测，根据不同的情况主要有两种计算方法。

（1）若当地医保报销没有目录外的自费项目，则以实际的住院起付线和报销比例为依据，在住院基金总预算和预测住院人次的基础上预测改革当年的住院总费用：

当年预测住院总费用=住院基金总预算÷报销比例+预测住院人次×起付线

如果参与DRG付费改革的不同医疗机构报销政策不一致，则分别预测各类报销政策下医疗机构住院总费用，再将各医疗机构预测住院总费用相加得到实施区域内预测住院总费用。

（2）若当地医保报销有目录外的自费项目，则根据各地的实际补偿比预测住院的总费用：

当年预测住院总费用=住院基金总预算÷上一年医保住院实际补偿比

4、计算总权重：

总权重即为各DRG内病例数的加权求和。先计算改革当年各DRG的病例数：

各DRG预测例数=当年预测住院人次×（上年各DRG例数÷上年总住院人次）

再计算预测当年总权重：

预测DRG总权重=∑（各DRG预测例数×各DRG调整后权重）

5、计算费率：

当年DRG费率=当年预测住院总费用÷预测DRG总权重

6、计算付费标准：

各DRG付费标准=当年DRG费率×各DRG调整后权重

计价法有费率法和点数法两种，费率法是依据历史数据实现确定每一个疾病分组的基础费率，费率在一定时期内恒定，所以可以预付。而点数法依据当年基金情况及实际服务供给情况，类似于工分制去确定费率，相当于后付费。目前主推的是费率法。

需要说明的是，测算完成后还需要按前一年出院病人的实际住院费用进行模拟结算，并在考虑住院总费用增长率后对当年费用情况进行推算，如果总差异不超过5%则合适，如果差异大于5%则需要继续再调整。

大家大致了解各项数据怎么得来即可，实际工作中直接看各地医保局公布的预算额度和实施细则。

问：基于三、四，什么是“各DRG调整后权重”？

答：某DRG相对权重（RW）反映的是该DRG相对于其他疾病的的资源消耗程度。

某DRG权重=该DRG中病例的例均费用/所有病例的例均费用

目前DRG组病例例均费用数据来源有两种方法：历史数据法和作业成本法。

历史数据法是采用前三年住院病例的历史费用或成本数据计算权重，各 DRG组权重是每一DRG 组的平均住院费用与全部病例的平均住院费用之比。作业成本法是按照医疗服务的过程，将住院费用按“医疗”“护理”“医技”“药品耗材”“管理”分为5类，意在真实反映医疗服务的成本结构。

大部分地区采用历史数据法计算基础权重，因为是“历史数据”，权重对资源消耗程度的表达可能不准确，同时各地有自己的需求导向，因此需要对各DRG权重再进行校正对标，科学调整。如三明为鼓励自然分娩，调高了顺产DRG组的权重；安阳为促进分级诊疗的落实，根据医疗服务技术难度，按照DRG住院医保基金预算20%的比例设定DRG基础组，按照“同城同病同价”原则，以市二级级别费率为每个DRG基础组设置一个付费标准，不再按医疗机构级别不同分别定价，鼓励小病在低级别医疗机构进行诊疗等。

问：不同情况的各类病例的具体结算方式和公式？

答：1、普通DRG入组患者基金支付费用计算方法：

基本计算公式为：

医保基金DRG应支付住院费用=∑[（参保人员住院所属DRG组的付费标准-全自费费用-先自付费用-起付线)x政策规定的基金支付比例]

其中“先自付费用”是指某些高值材料或项目，按照当地医保政策规定须先个人支付一部分（一般为 10%），其他部分才计入医保支付范围；起付线是指当地医保政策规定政策范围内先应由个人支付的部分。

也可以用更简便的公式:

医保基金DRG应支付住院费用=参保人员住院所属DRG组的付费标准-患者已支付费用

2、特殊病例基金支付费用计算方法：

（1）未入组病例，需查明不能入组原因，如因分组器问题，在确定新的分组前对其住院医疗费用按项目付费进行结算。

（2）费用极高病例：能入组但住院总费用高于DRG付费标准规定的倍数，一般规定三级医院超过3倍、二级医院超过2倍的即为费用极高病例，各地自行规定。为了保证急重症患者得到及时有效的治疗，鼓励医院收治危重患者，此类患者按项目付费方式进行结算。但费用超高结算人次不得超出当期本院出院人次的5%，如超过5%，则按照住院总费用高于DRG付费标准的差额从高到低进行排序，取排序在前5%的人次所对应的费用按项目付费方式结算。

（3）费用极低病例：能入组住院总费用低于DRG付费标准规定倍数，一般规定为30%，各地自行规定。费用极低病例按项目付费方式结算。

（4）以下四种情况可特殊申请按项目付费，但按月考核，特殊申请按项目付费的患者数量不得超过总出院人次的3%。急诊入院的危急症抢救患者；已在医保经办机构备案的新技术、新项目，可暂先按项目付费执行一年后，再根据数据进行测算制定DRG支付标准；住院天数过长或住院费用过高等特殊情况；经医保经办机构核准可申请按项目付费的其他情况。

问：“按月预结、年度考核、年终清算”具体指什么？

答：按月预结：在年度预算管理基础上，按照历史费用的发生规律去分配每个月的预算额度，医保经办机构再按照定点医院当年月度预算额的90%进行拨付，剩下10%作为预留质量保证金。

医疗机构月度预结费用=(该医疗机构月度总权重×该月费率-该月患者支付总额)×预拨比例-该月审核扣款

年度考核：各区域会制定当地的《基本医疗保险DRG付费考核表》，对定点医院DRG付费运行情况进行考核，年度考核结果不但影响年终清算拨付，还影响下一年度的医保质量服务保证金比例。

年终清算：前面预留的10%预留质量保证金能不能得到，能得到多少，医保局会根据本年度清算结果进行浮动费率调整（如疫情解封后患者增加导致的费率贬值），调减由于低标入院、低码高编等违规行为扣减金额，最终实现年底清算。

年终清算拨付费用额=医疗机构年度考核后病例总点数×年度清算每点数费用-医疗机构年度其他实际已收总费用-累计月度已拨付费用-年度违规扣款总额

问：DRG考核与评价的核心指标是什么？

答：评价主体围绕：医疗服务能力（DRG组数、总权重、CMI值）；医疗服务质量（30天再住院率、低住院天数人次占比）；医疗服务效率（住院时间消耗指数、费用消耗指数）；医疗服务安全（低风险DRG组死亡率、中低风险DRG组死亡率）；医疗费用控制（次均住院费用增幅、实际报销比例）。但各地具体实施情况不同，考核内容、分值分布同样有差异，要以本地的绩效评价体系为准。

以泰州市2022年度DRG支付方式改革绩效评价体系为例

问：怎么理解“遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则”？

答：即根据当年基金收入、上年医疗费用金额、医保基金支出、各类医疗机构收治病人数、参保人数及增长预期、参保人员年龄结构及缴费水平等指标确定本年度DRG付费预算，制定基金预算编制和管理方案，并在充分考虑总预算的前提下，预留一定比例的风险金。

最后，各地医保局的DRG具体实施方案细则有差异，如计价方式、质量保证金规定、特病单议、低住院天数患者（一般≤4 天）、高低倍率、QY组、0000组等内容，请大家仔细查看相关本地文件，清楚支付结算规则，以争取更多主动权。

参考来源：《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》

来源 | 从0到1说DRG

编辑 | 符媚茹 张雯卿

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