顶刊综述｜富血小板血浆（PRP）在足踝疾病中的应用

* 引言 *

生物制剂是一类被提议用于增强自然愈合反应的生物物质，通过增强身体固有的修复机制。它们在最近的文献中引起了广泛关注，作为保守治疗和手术治疗选择的辅助手段。特别是，富血小板血浆（Platelet-Rich Plasma, PRP）在某些方面已经显示出优于其他生物制剂的优势。关于采集的便利性，PRP可以从肘前窝通过简单的抽血轻松获得。因此，PRP的获取便利性，加上快速的处理和管理模式，使得这种生物制剂成为一个诱人的选择。本综述的目的是介绍当前临床文献中关于PRP应用于足踝领域的有效性。

PRP是什么？

PRP是一种自体全血衍生物，含有超出生理水平的血小板浓度，其制备和相应的细胞组成具有极大的变异性。根据采集部位和离心过程，某些配方可能具有更高的血小板、白细胞或生长因子浓度。在研究环境中使用的PRP衍生物的规格对于准确评估结果并在适当的临床场景中应用至关重要。PRP展现其治疗效果的机制被理论化为两方面：（1）主要从分泌的α颗粒中释放的分子的直接影响；（2）来自巨噬细胞和白细胞的细胞招募和信号传导过程的间接效应。这一理论暗示了采集和处理方法作为PRP治疗效果的决定因素，因为不同的PRP制备中含有不同的细胞和趋化因子元素。

制备和临床意义

PRP产品的分类和处理模式存在极大的变异性。PRP的分离通常可以分为两种主要方法，即“血浆层”方法或PRP方法。不同方案可能在离心周期、离心机容器材料（例如聚丙烯和聚苯乙烯）、处理协议以及从离心样本中采集的血液部分等方面有所不同。文献在报告初始采集的静脉血体积、离心周期和速度、采集的离心血液成分位置（例如血浆层、血小板贫乏血浆、富含白细胞的PRP）以及最终PRP注射液的组成方面一直存在不一致性。这种显著的变异性可能具有临床意义，特别是在使用富含白细胞的PRP（LR-PRP）与贫乏白细胞的PRP（LP-PRP）治疗跟腱病理时。未来的研究应遵循一种方法论上的PRP分类、采集和处理协议。

富白细胞-富血小板血浆（Leukocyte-Rich PRP ，LR-PRP) 与贫白细胞-富血小板血浆（Leukocyte-Poor PRP，LP-PRP)

不同PRP配方在临床意义和下游效应中的潜在变异性已在动物模型中进行了研究。Zhou等人进行了一项体外研究，从兔子的髌腱中分离出干细胞，随后用LR-PRP或LP-PRP处理。两者都以剂量依赖的方式诱导细胞增殖和分化为活跃的腱细胞；然而，存在显著差异。LR-PRP主要诱导分解代谢反应，上调基质金属蛋白酶-1、基质金属蛋白酶-13、白细胞介素1β、白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α以及前列腺素E2的表达。相反，LP-PRP主要诱导合成代谢反应，增加α-平滑肌肌动蛋白以及I型和III型胶原的表达。作者得出结论，PRP可以刺激细胞增殖和分化，但由于其对腱细胞的分解代谢、炎症效应，LR-PRP可能对受损腱的愈合产生有害影响。相比之下，LP-PRP有可能诱导过度的合成代谢效应，临床上转化为不成比例的瘢痕组织形成。这项研究在应用于体内复杂的全身炎症反应时的适用性有限，但为PRP中白细胞浓度如何影响组织愈合提供了见解。进一步支持不同PRP制备的可变效应的体内研究表明，在跟腱病的早期阶段，LR-PRP与LP-PRP相比，在早期阶段的腱修复中，LR-PRP的效果更为有益。这一发现似乎表明了在急性条件下使用LR-PRP和在慢性病理中使用LP-PRP的潜在临床区别。额外的体内研究表明，白细胞浓度可能不是PRP制备之间唯一的差异因素。实际上，基于离心和采集协议，血小板浓度有显著变化。在小鼠中，高浓度的PRP配方显示出通过减少巨大多核细胞和CD81细胞浸润在疝气修复模型中具有更大的抗炎效应。这一发现被确定为表现出低、中、高浓度PRP制备的剂量依赖关系。这些结果强调了仔细描述PRP制备方法的重要性。

▲图示PRP的制备。纯PRP方法可以在第二次离心步骤之前仅收集血浆层来生成 LP-PRP，而血沉棕黄层方法可以在最终离心之前通过收集血浆和血沉棕黄层来形成 LR-PRP。第二次旋转后，LP-PRP和LR-PRP均通过在下部1/3体积中重构血小板沉淀而形成，而上部2/3体积（贫血小板血浆）被丢弃。

* 在足踝手术中的应用 *

前期综述总结PRP在足踝手术中的应用，评估了该骨科生物制剂在跟腱病、足底筋膜炎、距骨骨软骨病变、踝关节骨关节炎、骨愈合、以及应用于糖尿病足溃疡的伤口愈合。在跟腱病中，引用的研究表明，关于PRP用于治疗急性跟腱断裂 (ATR)的类似结论没有显著益处。作者指出，需要进行更高水平的证据研究才能最终确定PRP注射是否是慢性跟腱病的可行选择。关于使用PRP治疗慢性足底筋膜炎的研究表明，该治疗是否比皮质类固醇具有任何益处尚不确定，特别是考虑到巨大的成本差异。这项综述受到质量较低的证据研究的限制，这些研究的结论相互矛盾，并且缺乏方案标准化和治疗方法。

* 跟腱病 *

跟腱病（Achilles Tendinopathy，AT）是足踝外科医生面临的治疗挑战领域，因为跟腱的再生能力较差。跟腱愈合不良被认为是由于跟腱插入点近端2至6厘米处的异常血管生成，这是对反复的微观跟腱撕裂的反应。跟腱病的一线治疗通常是限制活动的保守治疗。如果这些措施失败，可能会采用经皮腱切开术或手术清创来尝试激发身体的自然愈合反应。在严重的跟腱病或断裂的情况下，可能需要开放手术修复。在包括止点性跟腱病和非止点性跟腱病的跟腱病中，PRP一直是研究的热点，其目标是加强保守治疗并延长手术时间。

▲表I为PRP在跟腱病中的应用总结。

动物模型

与其他足踝病理的PRP使用不同，PRP在跟腱病中的应用已经在动物模型中得到了广泛的评估，值得一提。Li等人研究了LR-PRP对兔跟腱模型腱病的影响。治疗以随机方式应用于模型损伤。研究组包括接受200毫升LR-PRP的队列和在1周和4周接受生理盐水的队列。他们得出结论，早期阶段的腱内LR-PRP输送对腱病修复有有益效果，但在后期阶段没有效果。另一项类似的兔模型研究检查了LR-PRP和LP-PRP在急性阶段对跟腱病的影响。治疗在1周后随机应用于局部跟腱损伤，使用200毫升LR-PRP、200毫升LP-PRP或200毫升生理盐水对照。总体而言，LR-PRP在早期阶段的治疗效果比LP-PRP更有益。这些动物研究为不同PRP制剂的临床应用提供了科学前提，这些制剂可能在跟腱病的急性或慢性阶段证明更具治疗效果。

非手术治疗：PRP注射在跟腱病中的非手术治疗效果

使用冲击波治疗和干针治疗跟腱病的保守治疗已被与PRP治疗进行了比较。Erroi等人评估了PRP注射和体外冲击波治疗在45名活动量大的止点性跟腱病患者中的有效性。两种治疗选择都显示出改善的效果，但两组之间没有显著差异。另一项研究比较了PRP与干针治疗在跟腱病治疗中的疗效。46名参与者接受了PRP治疗，38名接受了干针治疗。尽管在6个月的随访中PRP显示出改善，但在非止点性跟腱病中PRP与干针之间没有发现显著差异。这些研究表明，PRP在治疗跟腱病方面要么不如其他保守疗法，要么没有显著效果。关于PRP在跟腱病中的应用的最近文献显示了更一致的临床推荐。Liu等人的研究发现，PRP注射与安慰剂相比，在长期（12周、24周和1年随访）的VISA-A评分中没有显著差异。然而，与安慰剂治疗相比，PRP组在6周时表现出改善的疗效。在PRP治疗的参与者中，VASpain评分在第12周显著增加，腱厚度也显著增加。Hanisch和Wedderkopp进一步评估了PRP注射的效果，以评估LR-PRP与LP-PRP在跟腱病治疗中的疗效差异。总共有84名对慢性跟腱病保守治疗失败的患者接受了LR-PRP（n=36）或LP-PRP（n=48）治疗。作者发现，接受LR-PRP治疗的患者与LP-PRP治疗的患者之间没有显著差异。Kearny等人在2021年的一项最新研究中进一步评估了PRP注射（n=240）与皮下干针安慰剂注射（n=119）在跟腱病治疗中的疗效。研究发现，单次腱内PRP注射在6个月内并没有减轻跟腱功能障碍。这些发现不支持在跟腱病中使用PRP作为保守治疗选项。由于研究稀缺和非止点性跟腱病研究的主导地位，目前尚无法就止点性与非止点性跟腱病得出额外结论。

PRP注射在跟腱断裂（Achilles Tendon Rupture，ATR）中的疗效

PRP在ATR中的临床疗效研究评估了其作为轻微撕裂的最终治疗或作为术后辅助以增强恢复过程的使用。一项包括543名被诊断为急性ATR患者的系统综述评估了手术治疗（n=128）、保守治疗（n=415）或PRP注射（n=271）的患者。作者注意到5项研究描述了使用的PRP类型，不同研究中使用的PRP类型各不相同。只有1项研究（n=12）报告了支持PRP组的显著结果指标。这项研究描述了正常运动范围的恢复提前了4周，跑步恢复提前了7周。此外，在短期或长期随访中，临床或形态学评估、力量测量或功能结果没有差异。作者得出结论，目前的证据不支持在急性ATR中使用PRP治疗。Keene等人进行了一项随机、安慰剂对照的优效性试验，以评估PRP在治疗ATR中的实用性。对230名参与者进行了研究，参与者接受了标准康复护理，加上PRP注射或安慰剂注射。研究确定，没有统计学上的显著证据支持PRP注射改善客观肌肉腱功能、患者报告的功能或生活质量。

手术治疗中的PRP增强

在AT的手术治疗中，已经描述了许多手术方法，从微创手术到完全暴露腱。内镜下腱清创和经皮针刀切开术（PNT）是治疗AT的微创选项。Therman等人评估了36名患有中部AT患者的内镜下清理效果，这些患者被随机分配到单独内镜下清理（n=19）或与术中PRP联合使用（n=17）。研究确定，与单独清理相比，添加PRP并没有改善结果。最近，Kirschner等人研究了PNT与PNT+LR-PRP在治疗慢性跟腱病中的疗效。40名参与者被随机分配到仅接受PNT治疗（n=19）或PNT和PRP（n=21）。在6周时，与PNT+LR-PRP相比，PNT后的疼痛评分较低，但得出结论，直到2年随访，两组之间的结果没有差异。现有文献表明，PRP作为经皮切开术的辅助治疗在AT治疗中没有作用。

ATR术后PRP增强

已经提出PRP的应用可能在ATR修复术后加强腱愈合。尽管没有最近的研究，但在2016年，Zou等人检查了PRP作为ATR修复术后辅助治疗的效果。参与者被分为接受PRP注射（n=16）和未接受任何额外治疗的对照组（n=20）。在3个月时点，作者得出结论，PRP组在术后6个月和1年的等速肌力测试和Short Form-36以及Lepilahti评分上表现更好。在2年时，PRP组与对照组相比，踝关节活动范围有所改善。尽管早期结果令人鼓舞，但需要进一步研究以确定PRP在ATR修复术后愈合过程中的作用。

* 足底筋膜炎 *

关于PRP在足踝疾病治疗中的研究，最多的是描述在足底筋膜炎（Plantar Fasciitis，PF）中的应用。许多研究基于PF的急性或慢性诊断来评估结果，通常与皮质类固醇（CSI）作为替代方案进行比较。尽管皮质类固醇便宜且能提供即时的抗炎效果，但它们存在诸如足底筋膜破裂等并发症，因此需要一种可行的替代方案。

▲表II为PRP在足底筋膜炎中的应用总结。

PRP治疗与对照组比较

当PRP与生理盐水对照组在PF治疗中进行比较时，一项回顾性研究的16例病例报告称，无法得出关于PRP有效性和安全性的有效结论。特别是，由于样本量小和统计显著性有限，最终建议PRP可以作为PF的非一线治疗选择。

皮质类固醇注射与PRP比较

几项研究比较了PRP与皮质类固醇注射（CSI）在PF治疗中的疗效。Shetty等人进一步研究了这两种干预措施，并与安慰剂进行了比较，在90名患者的随机对照试验中：PRP（n=30），CSI（n=30），安慰剂（n=30）。PRP注射定位于跟部最痛点，采用作者描述的多点注射技术。这项研究比较了疼痛和功能结果，得出结论，PRP和CSI都是安全有效的慢性PF治疗选择，优于安慰剂治疗。长期结果来看，PRP与CSI相比，需要更少的再次注射和/或手术。另一项随机对照试验的最终82名患者（PRP=46；CSI=36）旨在确定PRP直接注射到最痛点与CSI治疗慢性PF的疗效。研究结果表明，与CSI相比，PRP似乎更能减轻疼痛和增加功能。Jiménez-Pérez等人进行了一项单中心、非随机、前瞻性研究，涉及40名连续患有慢性PF的患者。这些作者首先对前20名连续患者进行了2次4毫升PRP浓缩液的局部注射，对第二组20名患者进行了4毫升40毫克甲基泼尼松龙的非特异性注射到足底筋膜。他们比较了PRP注射和CSI之间的影像学变化（超声和磁共振成像）。作者得出结论，与CSI相比，用2次PRP注射治疗慢性PF是一种更安全、更有效、持续时间更长的选择。

系统评价和荟萃分析

PRP在PF治疗中的治疗效益得到了最近发表的一项系统评价和荟萃分析的支持，该分析比较了2010年至2019年间的15项一级和二级研究中的PRP和CSI的局部注射。结果表明，PRP在3个月的疼痛控制方面优于CSI，并且持续时间长达1年，而短期内CSI没有优势。然而，作者指出，低质量的研究、高偏倚风险和PRP制备的不同协议降低了这些发现的内部和外部有效性。作者建议这些结果应谨慎看待。另一项系统评价和荟萃分析比较了PRP和CSI在减轻疼痛和改善功能方面的临床疗效，涉及20项试验和1268名参与者的肘部肌腱炎和PF。在PF的情况下，有证据支持PRP提供长期功能改善，但证据质量被认为是“低”的。长期来看，作者得出结论，PRP与CSI相比，在功能上有统计学显著且临床相关的差异；然而，短期内在功能或疼痛方面没有差异。Hurley等人同样评估了PRP（n=239）与CSI（n=240）在9项随机对照试验中的疗效，以确定哪种增强剂最能减轻疼痛并改善患者预后。研究结论表明，在治疗慢性PF时，PRP在主观疼痛和功能结果的改善上优于CSI。综合来看，大量证据支持PRP在PF治疗中的使用，提供了适度的建议，即PRP的使用优于CSI治疗慢性PF。

▲图示临床推荐总结示意图。

* 结论和建议 *

近年来，描述PRP在足踝疾病中的使用的文献在一致报告PRP采集、处理和给药方法方面有了显著改善。继续这样做将不断提高围绕PRP临床应用的知识基础，并将在未来的比较研究中加强研究质量。PRP在跟腱病和急性跟腱断裂修复术后的作用仍然是一个有争议的话题。证据表明，PRP可以增加腱厚度，但在用于跟腱病时，其减轻疼痛或增加功能的能力有限。PRP可能在急性跟腱断裂修复术后的愈合过程中作为辅助治疗有用。许多研究表明，PRP在慢性跖筋膜炎治疗中优于皮质类固醇。关于PRP在足踝疾病中的使用存在大量相互矛盾的证据，因此极其重要的是考虑诸如疾病性质、生物制剂的制备方法以及支持其使用的可用证据等因素。应仔细考虑患者特定因素，以确保PRP的使用是基于证据的，并最有可能产生有利的结果，从而证明这种昂贵干预的使用是合理的。

来源：足踝一昇

作者：吴一昇

声明：本文内容及图片均为转载内容，如涉及版权问题请相关权利人及时与我们联系，我们会立即处理配合采取保护措施，以保障双方利益。

为什么要投稿？是为了记录自己的医学之路！是为了与更多的骨科同道交流分享！是为了让更多的人看到而受益！让传播知识成为一种习惯，是“玖玖骨科”让你投稿的理由！