兼顾基础与餐时，新型胰岛素制剂“简”字背后别有洞天

*仅供医学专业人士阅读参考

基础餐时均重要，不以长短论英雄。

众所周知，胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段[1]。2型糖尿病 （T2DM） 患者在口服降糖药治疗效果不佳或存在使用禁忌，以及在一些应激情况时，需使用胰岛素控制高血糖及降低糖尿病并发症风险，尤其是病程较长时，胰岛素可能是最主要甚至是必须的控糖措施。所以，胰岛素的临床应用至关重要[1]。

那么，面对丰富的胰岛素制剂，我们该如何选择呢？

不以长短论英雄，胰岛素制剂各有千秋

在胰岛素大家族中，基础胰岛素、餐时胰岛素发挥着不同的作用。基础胰岛素的主要作用是控制非餐时的基础血糖水平[1]。传统的中、长效胰岛素为混悬液，注射前需充分混匀，注射到皮下后由于药物吸收不稳定且血药浓度会出现峰值，很难提供相对平稳、接近生理性分泌模式的基础胰岛素水平[1]。长效/超长效胰岛素类似物能较好地模拟生理性基础胰岛素分泌模式，无明显的血药峰值，外观为透明澄清液体，注射前无需混匀，每日注射1次能维持药效≥24h，且低血糖 （尤其夜间低血糖） 风险明显低于传统的中、长效胰岛素。

餐时胰岛素的主要作用是控制餐后血糖 （PPG） ，包括短效人胰岛素和超短效 （速效） 胰岛素类似物[1]。短效人胰岛素也称常规人胰岛素，与生理性餐时胰岛素分泌模式相比，短效人胰岛素起效慢、持续时间长，存在延后的低血糖风险，故须在进餐前30~45min皮下注射，以使胰岛素的作用峰值与PPG高峰同步；超短效胰岛素类似物起效更快、达峰时间和峰值持续时间更短，在更好控制PPG的同时，引起延后性低血糖的风险较低，注射时间更灵活，可在进餐前或餐后立即追加使用，显著提高了患者治疗依从性[1]。

应该说，基础胰岛素与餐时胰岛素都是胰岛素家族不可或缺的重要成员，临床实践中应根据患者的个体情况，进行合理选择。

同时补充基础与餐时，孜孜以求出硕果

为了更好地控制血糖，医学界一直在探索胰岛素的优化治疗方案，对于需要同时补充基础胰岛素与餐时胰岛素的T2DM患者，随即衍生出诸多方案，比如基础-餐时胰岛素治疗方案、预混胰岛素和双胰岛素类似物。

基础-餐时胰岛素方案即每日注射1次基础胰岛素+3次餐时胰岛素，是比较经典的胰岛素强化治疗方案，推荐选用长效和速效胰岛素类似物，以更贴近生理性胰岛素分泌模式[2]。在开始使用基础-餐时胰岛素方案时，可先采用基础胰岛素+1次餐前 （如主餐） 的餐时胰岛素治疗方案，之后根据血糖控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素[1]。使用基础-餐时胰岛素方案时，还需要根据午餐前、晚餐前和睡前血糖水平分别调整早、午、晚餐前胰岛素用量；根据空腹血糖 （FPG） 调整睡前基础胰岛素用量；每3~5天调整1次，每次调整1~4U，直至血糖达标。

预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物，可以同时提供基础及餐时胰岛素，但其实际成分仅有一种胰岛素，只是加入了不同比例的鱼精蛋白，鱼精蛋白与短效胰岛素/超短效胰岛素类似物结合，延缓了胰岛素的吸收，使一部分胰岛素 （50%、70%、75%） 变成中效成分[1]。预混胰岛素可兼顾FPG和PPG的控制，但在注射前需要充分混匀，以保证疗效[1]。

德谷门冬双胰岛素是目前唯一的双胰岛素制剂，其两种活性成分德谷胰岛素、门冬胰岛素具有不同的药效学作用，在溶液中可保持独立的化学稳定性[3]，门冬胰岛素可快速起效控制PPG水平，德谷胰岛素能更好地控制FPG水平[1]。

《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》指出，应用德谷门冬双胰岛素 [每日1次（QD）] +口服降糖药与基础胰岛素 （QD） +餐时胰岛素 （QD） +口服降糖药疗效相当，德谷门冬双胰岛素 [每日2次（BID）] +口服降糖药与基础胰岛素 （QD） +餐时胰岛素 （BID或每日3次） +口服降糖药疗效相当[3]，但注射次数更少，更有助于提高患者依从性。

同时，与预混胰岛素相比，德谷门冬双胰岛素可减少肩效应 （即预混胰岛素的中效成分与餐时成分产生的效应叠加） ，更好地模拟生理胰岛素分泌[3]。且德谷门冬双胰岛素使用前无需摇匀，可灵活变动给药时间，只需随主餐给药即可。

循证医学证据充足，双胰岛素制剂夯实T2DM血糖管理之路

德谷门冬双胰岛素的独特作用机制到底能为T2DM患者带来多大程度的改变？我们用数据说话。

对于既往未接受胰岛素治疗的患者，有学者进行了一项国际多中心随机研究[4]，将394名T2DM患者随机分为德谷门冬双胰岛素组和预混胰岛素组，两组均是BID给药。随访26周后，与预混胰岛素相比，德谷门冬双胰岛素在糖化血红蛋白 （HbA1c） 降幅方面达到非劣效性；在降低FPG方面，德谷门冬双胰岛素组比预混胰岛素组低1mmol/L （-1.4~0.6） ，并降低总体低血糖发生率54%、确证性夜间低血糖发生率75%。

来自我国的一项随机对照研究[5]比较了预混胰岛素控制血糖不佳的543名T2DM患者，转换为德谷门冬双胰岛素或预混胰岛素的临床疗效和安全性。研究结果显示，德谷门冬双胰岛素组和预混胰岛素组分别将HbA1c降至6.95%和7.01%，治疗差异为-0.08% （-0.20~0.05） ；但德谷门冬双胰岛素组FPG降低1.42mmol/L （−1.74~-1.10） ，幅度更大，且总体低血糖、夜间确证性低血糖发生率分别降低43%和47%。

全球多中心Step by Step研究[6]结果显示，使用德谷门冬双胰岛素QD/BID与基础+餐时 （甘精胰岛素+门冬胰岛素） 1~3针相比，德谷门冬双胰岛素达到了相似的HbA1c控制，空腹和餐后自我血糖监测增幅变化相似，但胰岛素日总剂量 （83.4U vs 89.3U；P=0.031） 显著减少，并显著降低夜间低血糖风险39% （P=0.023） 。

结语

胰岛素制剂自1921年面世以来经历了百年发展，已发展出多种制剂[1]。德谷门冬双胰岛素可在一次注射中提供基础胰岛素和餐时胰岛素，临床证据支持其在多种临床场景下使用，并可用于胰岛素的起始或强化治疗[3]。在德谷门冬双胰岛素的帮助下，T2DM的血糖管理水平有望再上新台阶。

参考文献

[1]中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会.中华全科医师杂志,2021,20(7):726-736.

[2]《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》编写委员会.中华糖尿病杂志,2022,14(1):21-31.

[3]朱大龙,等. 中华糖尿病杂志,2021,13(7):695-701.

[4] Franek E，et al. Diabet Med，2016，33（4）：497-505.

[5] Yang W，et al.Diabetes Obes Metab， 2019，21（7）：1652-1660.

[6]Philis-Tsimikas A, et al. Diabetes Research and Clinical Practice.2019;147:157-165.

专家简介

肖艳 教授

内分泌硕士，中西医双学士，硕士生导师，主任医师
乌鲁木齐市中医医院国家中医药管理局重点专科内分泌科主任
中华中医药学会糖尿病分会第七届委员会常务委员
新疆维吾尔自治区中西医结合学会内分泌专业委员会副主任委员
乌鲁木齐市卫生系统首批学术带头人

“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”

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