无传统可改变危险因素患者冠状动脉粥样硬化的临床路径 │ 高分综述

降低标准可改变心血管危险因素（SMuRF）的发病率和患病率对于解决全球冠状动脉疾病（CAD）负担至关重要。然而，尽管没有SMuRF，仍有相当数量的个体发展为冠状动脉粥样硬化。与至少合并1个SMuRF的患者相比，无标准可改变心血管危险因素（SMuRFless）的心肌梗死患者早期死亡率更高。目前，尚缺乏对这些患者进行最佳管理的证据。近期，JACC发表综述，为SMuRFless CAD患者开发了循证临床路径。本文整理了部分要点内容，以飨读者。

共识临床路径制定方法

SMuRFless CAD临床路径设计由17位国际公认的心血管疾病（CVD）领导者组成的专家组完成。该小组包括临床医师、研究人员、卫生经济学专家、政策专家以及患者代表。

专家小组在2020年9月至2021年1月期间以电子方式（电子邮件和数字调查）召开了5次会议。小组成员被邀请提供可能与以下患者群体相关的诊断调查，包括：（1）确认SMuRFless状态；（2）确认具有冠状动脉粥样硬化发生或进展的较少见危险因素（图1）。鼓励提出具体治疗决定建议。

图1：确认SMuRFless和筛选非标准因素的诊断考虑

最初，专家小组共提出并审议了46个项目。随后，使用两步改良的德尔菲法以确定最终纳入临床路径的项目以及将这些项目应用于哪类患者。

SMuRFless CAD临床路径

在最终的SMuRFless CAD临床路径中，86%的项目获得了至少75%的支持。维生素D、钙/镁/磷酸盐、口腔健康自评问卷、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、PAI-1、踝肱指数、心率变异性和蜱虫接触患者IgE对半乳糖-α-1,3-半乳糖（α-Gal）的敏感性九项获得了66.7%~74.9%的批准，最终纳入临床路径（图2）。

图2 SMuRFless CAD临床路径

1.第1步：确认动脉粥样硬化性CAD

对于既往有急性心肌梗死表现的患者，排除非动脉粥样硬化病因，例如自发性冠状动脉夹层、冠状动脉栓塞和Takotsubo心肌病。对于稳定型CAD患者，可使用冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）或冠状动脉钙化评分。

2.第2步：确认SMuRFless状态

确认SMuRF/SMuRFless状态的危险因素及其阈值如下（表1）：

➤高血压：收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg。

➤糖尿病：糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%或空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服糖耐量试验（OGTT）后2h血糖>11.1 mmol/L。

➤高胆固醇血症：血清总胆固醇（TC）>5.5 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）>3.5 mmol/L。

➤吸烟：当前吸烟者（12个月内吸烟）。

表1 定义SMuRF/SMuRFless状态的阈值

考虑到危险因素间的交互作用，多个阈下水平的危险因素可能导致CAD风险增加。将在门诊访视期间计算合并队列方程，以帮助临床医师确认SMuRFless动脉粥样硬化性CAD。

3.第三步：适当使用循证二级预防。

➤依据动脉粥样硬化性CAD患者的诊治指南，确保患者接受基于指南和循证的二级预防治疗，无论其胆固醇和血压指标如何。

➤考虑到SMuRFless急性冠脉综合征（ACS）患者的患病率和早期死亡率较高，建议将SMuRFless CAD患者纳入介入和二级预防试验。

➤在没有禁忌证的情况下，考虑到血运重建状况，应根据指南适当给予抗血小板治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂、β受体阻滞剂和最大耐受剂量的他汀类药物治疗（联用或不联用其他降脂治疗）。

➤若有适应证，将考虑其他心衰靶向治疗，包括盐皮质激素受体拮抗剂、沙库巴曲/缬沙坦、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂和/或器械治疗。

➤秋水仙碱等抗炎药对ACS和稳定型CAD患者可能具有潜在益处。

4.步骤4：探索SMuRFless CAD潜在病因

SMuRFless CAD临床路径旨在系统地筛查与动脉粥样硬化、CVD发病率增加和死亡率相关的其他因素。将全面评估临床病史，筛查心血管和特定的心血管合并症（包括肝/肺/肾脏疾病、炎症性疾病、内分泌疾病、激素或性别特异性因素、神经系统疾病、恶性肿瘤、慢性感染和心理健康疾病）以及身体和血流动力学因素（包括血压、心率、身高、体重、腰围和臀围）。

➤阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）

OSA导致的低氧血症和睡眠片段化与心肺血管血流动力学改变相关，并且已被证明可驱动交感神经激活、全身性炎症（通过核因子κB通路）、内皮功能障碍和活性氧的生成，从而促进动脉粥样硬化的发展。

所有SMuRFless CAD门诊患者均可使用OSA-50问卷来初步筛查OSA。OSA-50评分较高的患者可使用第二种工具进行OSA筛查，即Epworth嗜睡量表（ESS）。

➤营养

应根据指南向饮食不良的患者提供饮食建议，并在需要时将其转诊至营养师处。饮食建议包括：地中海饮食或类似饮食、应用不饱和脂肪替代饱和脂肪、增加富含纤维的植物性食物摄入、限制加工肉类的摄入以及摄入鱼类。建议将含糖饮料和其他形式的游离糖摄入量减少至每日总能量摄入的10%以下。

➤体育活动

使用国际体力活动问卷详细记录所有患者的体力活动和久坐时间，并提供连续和分类结局。根据世界卫生组织指南，鼓励患者坚持最少的运动量，包括每周至少150~300分钟中等强度有氧活动或75~150分钟高强度有氧活动，同时限制久坐时间。

➤口腔健康和牙周病

几项观察性队列研究显示，口腔健康状况不佳与动脉粥样硬化性CVD发生风险增加相关。澳大利亚的一项研究揭示了CAD风险增加与牙齿脱落、自我报告的牙齿和牙龈健康状况以及全因死亡率增加之间的关系。一项包含22项研究的荟萃分析显示，在校正传统CVD危险因素后，牙周病患者心肌梗死的发生率增加了约2倍。所有SMuRFless CAD门诊患者均会接受由5部分组成的口腔健康自我报告问卷筛查牙周病，并在有需要时转至牙科医生进行进一步评估。

➤心理和社会因素

心理健康和社会心理风险因素与CAD的发生和更差的临床结局相关。较低的社会经济地位和社会隔离与CAD的发生和更差的临床结局相关，且与传统危险因素存在不同程度的交互作用。与非抑郁症患者相比，抑郁症患者发生CVD后结局更差。所有SMuRFless CAD门诊患者将通过患者健康问卷筛查工具进行筛查，以确定是否患有抑郁症。

➤炎症性疾病

患有全身炎症性疾病的患者心血管疾病风险增加（包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、银屑病和炎症性肠病）。优化炎症性疾病治疗可能降低炎症性疾病患者的CVD发生率，包括使用疾病修饰疗法和靶向免疫治疗（如单克隆抗体）。所有到诊所就诊的患者都将通过全面的病史筛查慢性炎症性疾病。

➤肿瘤心脏病学

评估和记录所有SMuRFless CAD门诊患者的既往恶性肿瘤病史和治疗史，特别关注儿童恶性肿瘤、纵隔辐射、化疗药物、免疫疗法和生物制剂。

➤性别因素

越来越多的证据支持评估与女性和男性CVD风险增加相关的性别特异性因素。SMuRFless CAD门诊将考虑的因素包括妊娠特征（先兆子痫、小于胎龄儿、早产、妊娠高血压、妊娠糖尿病、母体预先存在1型或2型糖尿病）、性激素（子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、卵巢功能不全）、更年期/荷尔蒙状态和激素避孕药的使用。与CAD风险增加相关的男性特异性因素包括雄激素缺乏、勃起功能障碍和使用合成代谢类固醇。所有参与者将通过病史、检查和相关的潜在额外调查来筛查这些潜在的性别特异性因素。

➤代谢和血管健康

如果第2步中在代谢健康标准测量指标中检测到任何异常或处于临界状态，则将测量SMuRFless CAD门诊就诊患者的空腹胰岛素和血糖水平，并计算胰岛素抵抗的稳态模型评估和β细胞功能的稳态模型评估评分。临床医生还将考虑使用葡萄糖耐量试验（ACS后>4周，以避免假阳性结果），相关情况下可转诊至内分泌学专家处。除标准空腹血脂水平外，还将测定所有患者的脂蛋白(a)水平。

➤血栓形成的因素

凝血和纤维蛋白溶解异常可能促进动脉粥样硬化的发生和急性动脉血栓事件风险的增加，但具体处理方案目前尚不明确。应在ACS后>4周（在无急性感染的情况下）时采取以下措施评估基线水平：

（1）纤维蛋白原通过糖蛋白IIb/IIIa受体与血小板结合，促进血小板聚集，增加血液粘度，是CVD的独立危险因素；

（2）启动子的多态性与血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）浓度的改变有关，并与CAD相关。PAI-1抗原水平（而非活性）与主要心血管不良事件（MACE）风险增加相关；

（3）高同型半胱氨酸血症与早发CVD事件相关，是肾脏疾病患者CVD发生率增加的潜在机制之一；

（4）触珠蛋白具有2个等位基因（Hp-1和Hp-2），Hp-1和Hp-2的纯合子表型与心肌梗死、卒中和CVD死亡风险增加相关。此外，触珠蛋白或可直接抑制LDL-C氧化。

将在所有SMuRFless CAD门诊患者中进行纤维蛋白原、PAI-1和同型半胱氨酸检测，某些患者可能考虑进行触珠蛋白检测。

➤其他血管检测

考虑筛查所有SMuRFless CAD门诊患者其他血管区域有临床意义的动脉粥样硬化，包括使用双功能多普勒超声检查颈动脉和椎动脉粥样硬化，如果症状提示临床相关疾病，则使用踝肱指数检查下肢外周动脉疾病。患者可进行下肢动脉超声评估，并在适当时转诊至血管外科医生。

➤环境因素

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）后无SMuRF的人群比例增加可能与暴露于已知或潜在与CAD相关的环境因素的增加相关。在所有患者中，需要调查的潜在环境因素包括重金属（铅、镉、汞和砷）暴露和颗粒物空气污染，通过病史和/或直接测量收集。对于有潜在蜱虫接触史的患者，应考虑测定IgE对α-Gal的敏感性。

➤遗传风险、遗传分析和多基因风险评分

根据现有证据，基因检测对已知CAD患者的直接获益可能有限。得益于生物技术和高通量测序平台的最新进展，几种基因检测方法可供选择，其中包括全基因组测序（WGS）、全外显子组测序（WES）、单核苷酸多态性微阵列以及衍生的多基因风险评分（PRS）。

小结

➤缺乏可改变危险因素的冠状动脉粥样硬化和心肌梗死患者早期死亡率较高，其治疗需求尚未得到满足。

➤本综述引入的循证路径，有利于指导此类患者的管理。

➤全面评估临床病史，筛查心血管和特定的心血管合并症以及身体和血流动力学因素，以探索SMuRFless CAD潜在病因。

医脉通编译自：Gemma A Figtree, Stephen T Vernon. et al. Clinical Pathway for Coronary Atherosclerosis in Patients Without Conventional Modifiable Risk Factors: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2023 Sep 26;82(13):1343-1359.

医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。