血流感染，罪魁祸首竟是“它”！

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万万没想到！

撰文 | 刘少伟 谢爱香

肺炎链球菌（S.pneumoniae）是一种广泛存在于自然界，大多数不致病。当感染、营养不良及抵抗力下降等因素导致呼吸道异常或受损时易引起大叶性肺炎、支气管炎、胸膜炎、中耳炎和菌血症。

案例经过

患者4月前无明显诱因出现双下肢水肿，且水肿反复发作，逐渐加重。1周前出现咳嗽咳痰，夜间较甚，伴胸闷气短，自行口服罗红霉素后咳嗽稍减轻，1天前出现腹泻，每日3-4次，黄色稀便，伴发热，全身酸痛。

• 实验室检查

白细胞19.09×109/L，中性粒细胞计数17.3×109/L，红细胞2.63×1012/L，血红蛋白76.00g/L，CRP：37.36mg/L，BNP：1565.86pg/mL，PCT>100ng/mL，总蛋白43.30g/L，白蛋白13.60g/L，球蛋白29.70g/L，尿素15.45mmol/L，肌酐134.40μmol/L，尿酸619.60μmol/L。

• 细菌学检查

1、入院19日患者送检血培养2套（需氧+厌氧），1天后4瓶血培养相继报阳，培养液直接涂片革兰染色，革兰染色为阳性球菌，菌体成矛头状、成双链状排列，见图1。

图1

2、经过35℃、8%二氧化碳、20h培养，血琼脂平板上形成灰白色、光滑、扁平的小菌落，菌落周围有草绿色溶血环，48小时菌落中心凹陷成“脐窝状”，见图2。

图2 血平板菌落24h生长情况

3、革兰染色阳性球菌，菌体成矛头状、成双链状排列，见图3。

图3 该菌进行革兰染色镜下图片

4、中元质谱仪鉴定为肺炎链球菌，结果及峰图见图4。

图4 质谱结果

5、葡萄球菌属与链球菌属的鉴别实验：两者可用触酶试验鉴别，葡萄球菌属触酶阳性，链球菌属触酶阴性，如图5。

图5 触酶试验

肺炎链球菌与草绿色链球菌的鉴别：肺炎链球菌和草绿色链球菌皆为α溶血，肺炎链球菌Optochin敏感试验阳性（如图6），胆汁溶菌试验阳性、多数分解菊糖。

图6 Optochin抑菌圈直径16，结果判定为敏感

6、药敏结果如图7。

图7

治疗经过

10月18日门诊以“肾病综合征 肾衰竭”收入我院。发病以来患者神志清楚，精神差，双下肢水肿，发热40℃。依据患者病史、症状、体征及辅助检查，可诊断为1.肾病综合征2.感染性发热3.感染性休克。患者血常规提示血红蛋白低，补充诊断贫血，动态监测血色素水平，凝血功能提示高凝，予依诺肝素抗凝，低蛋白，全身水肿，伴心力衰竭，予补充白蛋白扩容利尿减轻水肿，PCT大于100ng/mL，血压低，感染性休克状态，病情危重，多脏器功能不全，完善血培养后予美罗培南抗感染，艾斯奥美拉唑预防应激性溃疡，补液扩容改善循环。

10月19日血培养报阳后立即涂片镜检并报告临床危急值，镜检结果为革兰阳性球菌，结合病人临床症状大夫继续予美罗培南治疗。次日经质谱仪鉴定为肺炎链球菌。

10月21日报告临床药敏试验，大夫予阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗，一周后PCT、CRP等感染指标恢复正常值。

总结

经研究大多数菌株对β内酰胺类药物包括青霉素、头孢曲松和β内酰胺类及其酶抑制剂复方制剂如阿莫西林/克拉维酸等的耐药率相对较低，并低于部分国内监测水平[1-3]，该菌对喹诺酮类药物如左氧氟沙星的耐药率10年间均维持一个低耐药状态。提示喹诺酮类、β内酰胺类和β内酰胺类及其酶抑制剂等药物仍可作为治疗肺炎链球菌感染的重要选择[4]。

本次血培养在感染性疾病的诊断和治疗发挥着重要作用，为临床迅速确定病原学类型，从而指导临床合理利用抗生素，对治愈患者具有重要的作用，这也凸显了检验科微生物的重要性。

参考文献：

[1].LI X X，XIAO S Z,GU F F,et al．Serotype distribution,antimicrobial susceptibility,and multilocus sequencing type (MLST) of Stretococcus pneumoniae from adults of three hospitals in Shanghai,China[J].Front Cell Infect Microbiol,2019,9:407．

[2].吕婧雯，田本顺，银晓聪，等．2012—2020年广州地区肺炎链球菌耐药趋势增高及聚集性多重耐药模式[J].南京医科大学学报(白然科学版)，2022，42(6)：854-860．

[3].ZH0U M,WANG Z,ZHANG L,et a1.Serotype distribution,antimicrobial susceptibility,multilocus sequencing type and virulence of invasive Streptococcus pneumoniae in China ：a six—year multicenter study[J].Front Microbiol,2022,12：798750．

[4].邓林强,陈益国，陈会,等.2012—2021年江西某三甲医院临床分离肺炎链球菌的分布及耐药率变化[J].中国感染与化疗杂志,2023,23(4)：480-485

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本文来源丨检验医学网

责任编辑丨舒豪

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