“贴膏药”后皮肤溃烂，为何医生非让我去心外科治疗……

*仅供医学专业人士阅读参考

血培养和心脏超声对IE的诊断具有重要价值。

撰文 | 黎艳湘 甘慧泉 冯洁仪

以为仅仅是皮肤感染？万万没想到，它差点要了患者的命！皮肤科来了一位“因为贴膏药及艾灸治疗致皮肤感染，最终导致感染性心内膜炎”的患者。

感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是指由病原微生物循血行途径直接感染心脏瓣膜、心室壁内膜或邻近大动脉内膜，伴赘生物形成的疾病。

由于感染部位隐匿，临床表现具有多样性及非特异性，漏诊误诊时有发生，可导致严重的不良后果，威胁患者健康和生命。因此，对于感染性心内膜炎，尽早诊断并及时治疗至关重要[1]。

案例经过

患者1月5日来我院皮肤科求诊，主诉：关节疼痛3月，皮肤溃烂伴疼痛2月，发热3天。

患者3个月前开始出现关节疼痛，并逐渐加重，根据当地“土方”，每天外贴膏药及艾灸治疗。2个月前，贴药部位出现局部皮肤红肿，疼痛明显加重，并逐渐出现贴药处皮肤破溃，且进行性加重，前胸疼痛，局部皮肤亦出现溃烂，有脓液渗出。

1月2日出现高热、寒颤，热峰达40℃，伴头痛、精神萎靡、胸闷，无恶心、呕吐、腹泻、咳嗽、咳痰、气促等症状。遂于当地医院就诊，C-反应蛋白 118.29mg/L、白细胞 10.39×109/L、中性粒细胞 8.95×109/L，诊断为“皮肤感染”，给予“头孢唑林 4g qd 静滴”治疗，仍有高热，后转诊我院。

▌专科检查

左前胸部、项部、左手肘背侧、右侧臀部、双膝盖处可见大小不等、类圆形的皮肤破溃，共13处，大者直径约4cm，伴黄白色脓性分泌物渗出，溃疡基底局部黑色，偶见肉芽，触之易出血，部分溃疡已结痴。

患者门诊就诊情况

▌辅助检查

• 当地人民医院

1月2日心脏彩超：左心扩大，二尖瓣后叶脱垂并重度关闭不全、主动脉瓣轻度关闭不全、左心舒张功能减退、心动过速。

当地医院B超结果

• 我院

1. 实验室检查结果：

1月6日 降钙素原PCT 0.15ng/L↑、肌酸激酶 41U/L、乳酸脱氢酶 251U/L↑、白细胞计数 9.60×109/L↑、红细胞计数 3.17×1012/L↓、血红蛋白 89g/L↓、红细胞比积 0.276↓、中性粒细胞比值 0.868↑、淋巴细胞比值 0.067、中性粒细胞计数 8.30×109/L↑、淋巴细胞计数 0.60×109/L↓、嗜酸性粒细胞计数 0000×109/L↓、C-反应蛋白测定 69.70mg/L↑；

1月7日 高敏肌钙蛋白T 68.0pg/mL↑、N端-脑利钠前体 1735.0pg/mL↑；

1月9日 血需氧菌+血真菌培养：发现革兰阳性球菌，戈登链球菌。

本院培养血平板

本院显微镜下细菌形态

本院药敏结果

2. 心电图结果

1月7日 窦性心动过速，T波改变；

3. 影像结果

1月8日 心脏彩超：二尖瓣后叶脱垂部分腱索断裂，极重度返流，瓣叶增厚毛糙，不除外合并感染性心内膜炎（建议进一步行经食道三维超声检查），轻-中度三尖瓣返流，轻度肺高压。

1月9日 胸部CT：双肺间质性改变，请结合临床，建议治疗后复查；双肺气肿、肺大泡；双侧少量胸腔积液，建议治疗后复查；肝多发囊肿可能。

案例分析

患者目前的病情主要分为两部分：

一是皮肤专科问题，皮肤专科治疗意见：呋喃西林湿敷配合照光、换药等处理，并请造口师进一步评估患者伤口情况，进一步处理皮肤溃疡问题，以加快患者皮肤愈合。

二是患者为老年男性，既往高血压病史30年，我院心脏超声提示：二尖瓣后叶脱垂、腱索断裂，极重度返流，瓣叶增厚毛糙，考虑感染性心内膜炎。经心内科、心外科、呼吸内科及感染内科多学科会诊，考虑诊断：1. 皮肤感染；2. 感染性心内膜炎、二尖瓣后叶脱垂；3. 心力衰竭。建议根据血培养及药敏试验结果，予万古霉素抗感染治疗，期间密切监测肾功能及心衰指标，待皮肤感染灶愈合后转入心外科治疗。

案例总结

本案例为由戈登链球菌皮肤感染引起的一例感染性心内膜炎病例，累及二尖瓣后叶脱垂、腱索断裂，极重度返流。

近年来，葡萄球菌已取代草绿色链球菌成为IE感染最常见的病原菌[2]，但我国研究数据显示[3-4]，草绿色链球菌仍是IE主要的致病菌。本案例的致病菌戈登链球菌是草绿色链球菌的一种，通常情况下不致病，当某些原因导致该菌经血流感染时，戈登链球菌则具有一定的致病性。

感染性心内膜炎风险高，感染部位隐匿，临床表现具有多样性及非特异性，易误诊、漏诊！本案例病人关节痛自行贴膏药，在当地医院治疗未引起重视，来我院求诊还是以皮肤科为首诊科室。

这种基于细菌、真菌或其他病原微生物（病毒、衣原体）等感染而引发的心脏瓣膜和（或）心脏内膜炎症疾病[5]，病原体可通过口腔、皮肤、黏膜等部位进入人体，通过血液到达心脏，最终在病变的瓣膜或心内膜上生长繁殖，产生炎症并破坏心脏的结构。

其中，发热是感染性心内膜炎最常见的症状，可伴有畏寒、寒颤、出汗、头痛和疲劳等症状。贫血也是感染性心内膜炎常见的症状之一，70%-90%的患者可出现越来越重的贫血，出现面色苍白、头晕、乏力等症状[6]，也可以表现为疼痛（肌肉或关节疼痛），病程较长者出现全身疼痛。

预防感染性心内膜炎要注重个人卫生，勤洗手，浅表皮肤有感染时应及时局部消毒治疗，防止细菌接触皮肤、侵入血液；高发人群一旦局部或全身的细菌、霉菌感染得不到有效控制时，细菌很容易在其心脏内附着、繁殖，导致感染性心内膜炎的出现[7]。

心脏超声和血培养对IE的诊断具有重要价值。临床与技诊科室的紧密合作对于病人诊疗确实至关重要！通过合作，医生可以获得更为准确和全面的诊断信息，避免误诊和漏诊，从而制定出更为有效的治疗方案。

参考文献：

[1] 程思珺,董颖,傅方洁等.表现为双侧渗出性胸腔积液的戈登链球菌心内膜炎1例报告[J].中国实用内科杂志,2020,40(06):526-528.DOI:10.19538/j.nk2020060119.

[2] LIAQAT W,PALAIODIMOS L,LI W,et al. Epidemiologic and clinical characteristics of infective endocarditis:a single-center retrospective study in the Bronx,New York [J] Infection, 2022,50 (5):13491361.

[3] 余雄杰，肖德才，陈晨，等．感染性心内膜炎194例的临床和病原学特点[J].中国感染与化疗杂志，2021，21(1)：46-51 .

[4] 王世杰,王寅,董念国.《感染性心内膜炎外科治疗中国专家共识》解读[J].临床心血管病杂志,2022,38(09):696-699.DOI:10.13201/j.issn.1001-1439.2022.09.003.

[5] 颜孙昂,林毓敏.234例感染性心内膜炎患者的临床特征及预后影响因素分析[J].中国卫生标准管理,2023,14(16):52-56.

[6] 林果为, 王吉耀, 葛均波. 实用内科学. 第15版. 北京: 人民卫生出版社, 2017.1080-1089.

[7] 成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识[J].实用心脑肺血管病杂志,2016,24(10):106.

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本文来源丨检验医学网

责任编辑丨舒豪

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