血小板骤降，原因为何？

作者 | 朱光明

单位 | 泰安市第一人民医院

前 言

血小板是由骨髓造血组织中的巨核细胞产生，其寿命约7～14天，每天约更新总量的1／10，衰老的血小板大多在脾脏中被清除。血小板主要功能是凝血和止血，修复受损的血管。血小板减少程度较轻者，会有鼻出血，牙龈出血，口腔黏膜出血的症状；重者可表现为脏器出血，特别是致命的颅内出血。2024年1月5日遇见血小板出现断崖式下降为3×1012/L,原因究竟为何呢？

案例经过

患者女性，2023年12月29日无明显诱因突然出现言语不利,右侧肢体活动不灵,右上肢尚能抬举,右下肢站立不稳,其余肢体活动无异常，休息后症状无缓解，为进一步治疗,来我院就诊,拟以"急性脑梗死"入院治疗。2024年1月5日血常规检查中发现血小板为4×1012/L（如图1），PLT Flag（s）提示：血小板直方图异常/血小板减少？

图1 血细胞分析直方图

查看从12月29日至1月5日血常规情况，发现到1月5日血常规检测中血小板呈现断崖式下降如下图所示：

案例分析

面对血小板为4×1012/L，触发血小板复检规则，必须按照人机料法环进行分析：

1、料：首先怀疑血细胞标本采集不顺利形成凝块，从而导致血小板骤降，查看血细胞标本无凝块（如图2），微小凝块肉眼观察不到。立即通知此科室进行重新采集血细胞分析标本检测结果一致，并且所有血细胞分析试剂在有效期内，排除试剂和标本因素。

图2 血细胞分析标本

2、人为因素：血分析操作员近期没有更换，标本上机顺序未出现顺序错误，基本排除人因素。

3、机：仪器未出现故障，当天血细胞分析质控在控（图3所示），每日及时对仪器进行维护保养，并且当天其他标本血细胞分析检测结果未出现过如此异常结果，所以初步排除仪器故障原因。

图3 血小板质控图

4、法：血细胞检测原理使用流式和细胞染色结合方法，并且当天其他标本血细胞分析检测结果未出现过如此异常结果，排除方法学原因。

5、环：室内湿度达到仪器所需温湿度，并且当天其他标本血细胞分析检测结果未出现过如此异常结果，排除环境和临床护士采血原因。

通过人机料法环分析血小板结果准确可靠，立即电话与相应科室主管医生沟通，告知此患者血小板为4×109/L（如图4），同时报告危急值，否则患者容易出现止血困难，严重大出血。

图4 血常规报告单

对于血小板呈现断崖式下降，产生疑问，什么情况导致呢？

疑问一、EDTA引起血小板聚集？

EDTA引起假性血小板减少是比较常见引起血小板减少原因之一，约占一般人群0.1%。主要原因是由于在EDTA抗凝剂采血后，静息状态下的血小板被活化，活化后的血小板表面的隐蔽抗原表位构象发生改变，暴露抗原决定簇，与体内的一些自身抗体结合，诱导血小板在体外的互相聚集，血小板的数值会随着时间的推移越来越低，最后基于平稳。通过血常规推片显微镜下查看此患者无血小板聚集（如图5），排除EDTA引起血小板聚集。

图5 血常规显微镜下图谱

疑问二、大血小板 ？

血细胞分析仪中为RBC/PLT为一个通道，原理为电阻抗法。一般情况下血小板体积在2~30fl之间，当血小板>30fl时血细胞分析仪把大血小板认为小红细胞计数，从而造成血小板检测数值降低。通过血常规推片显微镜下查看此患者无大血小板（如图5），基本排除大血小板引起血小板降低。

疑问三、冷凝集 ？

冷凝集（CAS）是指由红细胞自身抗体引起的，在31℃以下与红细胞上抗原结合，引起红细胞凝集，影响红细胞技术及相关参数，在0～4℃时最强，但是随温度的升高，抗原抗体复合物逐渐解离，凝块消失。

有研究表明血小板表面引起冷凝集的抗原，对血小板计数产生影响[1-2]。通过血常规推片显微镜下查看此患者无红细胞聚集（如图5），并且冷凝集引起RBC、HCT的计数减少，直接导致MCH、MCHC的参数升高，然而此患者血细胞分析报告中红细胞参数都在正常范围内（如图6），基本排除冷凝集原因。

图6 血常规报告单

疑问四、血液系统疾病？

血液系统疾病大多数均伴有不同情况的血细胞减少现象，如白细胞减少、血小板减少等。主要引起血小板减少的常见血液系统疾病有急性白血病、巨幼细胞性贫血、特发性血小板减少性紫癜等。诊断血液系统疾病需要骨髓/血细胞形态学、流式免疫表型、细胞遗传学和分子/基因组学等方法，此患者没有肝脾淋巴结肿大（如图7），并且血细胞图片没有发现异常细胞（如图8），但是不能完全排除血液系统疾病，因此待排？

图7 影像学报告

图8 血常规显微镜下图谱

疑问五、药物引起？

药物引起血小板减少是由于某些药物引起的抗体介导的血小板破坏，导致血小板减少，不伴有白细胞或红细胞减少。药物可通过一些机制导致血小板减少，包括直接骨髓毒性或其他器官毒性。某些药物抑制骨髓造血系统引起血小板降低，比如许多癌症化疗和其他疾病的细胞毒药物。下列引起血小板减少的药物（如表1）[3]，结合患者病历资料是否存在这些药物，最终发现此患者使用替罗非班（如图9）。查阅相关资料发现替罗非班不良反应是出血和出现血小板减少。

表1 药源性血小板减少症涉及药品的种类分析

图9 患者病历记录

于是与主管医生联系后，暂停替罗非班并连续监测PLT数量，主管医生1月5日当天给于一个治疗量血小板输入，从1月6日到1月8日连续检测血细胞分析，1月6日血小板为52×109/L，1月7日血小板为75×109/L,1月8日血小板为112×109/L（如图10），患者于1月14日复查血小板为284×109/L（如图11），因此基本锁定为替罗非班引起的药物性血小板降低。

图10 2023年12月29日至2024年1月8日血小板监测趋势图

图11 2024年1月14日复查后血常规

知识拓展

盐酸替罗非班为一高效可逆性非肽类血小板表面糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，作用机制独特、治疗急性冠脉综合征疗效确切，安全性好，是一种极有发展前途的抗血小板新药。常用于急性冠脉综合征以及急性缺血性卒中等的抗血小板治疗中，然而本品相关不良反应：出血、血小板减少、非出血性不良反应（恶心 、发热 和头痛）、过敏反应。一些病例还伴随严重血小板减少(血小板计数<10,000/mm3)[4]。临床医师在运用此药过程中要严格按照指南或者说明书使用，避免不良反应发生，容易引起严重后果。

替罗非班诱导血小板减少（GIT）一般发生在用药后1-24小时内，血小板下降幅度大且迅速，血小板在（0~40）×109/L之间，且血小板在停药后1-6天（平均2.1天）内即可恢复至正常范围。GIT重症者可以给予血小板输注，甚至可给予免疫球蛋白或糖皮质激素治疗[5]。值得大家注意的是，一旦发生过GIT的患者，因其体内依然存在可导致GIT的抗体 ，故以后需禁用替罗非班类药物。

总 结

检验科每天血常规检测过程中血小板数量减少较为常见，由于受干扰因素较多需要逐步分析找到原因，首先考虑采血不畅、标本凝集，其次考虑EDTA引起血小板聚集、冷凝集、大血小板，最后考虑药物诱导性减少、血液系统疾病。因此，碰到血小板减少时从多方面查找原因，最终找出影响血小板减少原因，及时与临床医生沟通，以免耽误或加重患者病情，避免医疗纠纷。

参考文献

[1].Kumar TB，Bhardwaj N. Platelet cold agglutinins and thrombocytopenia: A diagnostic dilemma in the intensive care unit ［J］．J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2014，30( 1) : 89-90. DOI: 10. 4103 /0970-9185. 125711.

[2].Lee JH. Neutrophil aggregation on the peripheral blood smear in a patient with cold agglutinin disease ［J］．Ann Hematol，2017，96( 5) : 885-886. DOI: 10. 1007 /s00277-017-2962-5.

[3]沈晓岚,赵萍,沈晨昱.280例药源性血小板减少症调查与分析[J].中国医院用药评价与分析,2021,21(08):1007-1009+1013.

[4]替罗非班氯化钠注射液说明书.四川美大康佳乐药业有限公司.

[5]沈杰,沈卫峰.替罗非班在急性冠脉综合征介入治疗中的应用[J].国际心血管病杂志, 2006, 33(3): 156-159.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼