因工伤产生的医药费无法全额报销？超出报销范围的医药费谁负担？

法律明确规定用人单位必须给职工缴纳五险一金，其中就包括工伤保险，有了工伤保险就避免了企业和员工承担因遭遇工伤事故在治疗过程中产生的大量医疗费用，可以有效减轻企业和职工的经济负担。但如果相关费用超过了工伤保险待遇医疗费的部分又该如何处理呢？

案情回顾

李先生是一名工人，在公司安排的项目工地工作时不慎摔倒受伤，送至医院后花费门诊治疗费5000元，住院医疗费2万元，共计25000元。但由于公司并未在有效期限内提出工伤认定申请，后由李先生向当地人社局提出工伤认定申请，经鉴定构成九级伤残且属于工伤，这样原本按规定可由工伤保险基金支付的待遇，就要由该公司自行负担。

李先生向劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，要求公司支付医疗费为25000元。委员会委托工伤保险基金管理中心核定，李先生符合工伤保险报销范围的门诊医疗费为4845.9元，住院医疗费为11154.1元，合计16000元。最终仲裁委员会作出仲裁裁决书，裁定由公司一次性支付李先生医药费16000元。

李先生不服该仲裁裁决，故向法院提起诉讼，要求公司支付医药费25000元。公司究竟需要承担16000元的医药费还是全额？超出保险报销范围的医疗费用如何处理？

律师观点

刘亚峰律师观点：

关于本案中公司需要承担李先生医药费金额多少的问题，《工伤保险条例》中规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。但治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，才能从工伤保险基金支付，超过该范围的医疗费则不属于劳动争议处理范围。

简单来说，工伤治疗在保险范围内才可报销，仲裁委员会作出的裁定中表明符合工伤保险报销范围内的医疗费用总计16000元，应予支持。至于李先生主张的工伤保险范围外发生的医疗费用，属于普通民事纠纷，不属于本案劳动争议处理的范围，需要双方另行协商处理。

那么，超出保险报销范围的医疗费用具体该由谁承担？

一、因急救、抢救、就近救治，不能到定点医疗机构救治，而导致医疗费超出工伤保险医疗目录的。

如果医疗机构是根据工伤职工的救治需要实施救治，超出部分应当由工伤保险基金支付。即使是急救、抢救、就近救治，且目录标准之内的用药、诊疗项目、住院服务已经能够满足救治，但医疗机构没有根据工伤职工的救治需要实施救治，而导致超出的，超出部分应当由医疗机构承担。

二、工伤职工为了享受更好治疗，主动要求超出目录以外的医疗标准的。

此种情况下，超出的医疗费，应当由工伤职工自行承担。如果职工与用人单位协商，用人单位同意的，可由用人单位承担。

三、目录医疗标准不能满足工伤治疗的需要的。

医疗机构应当履行告知义务，将具体情况告知工伤职工、用人单位、工伤保险经办机构，经工伤保险经办机构核准后，由工伤保险基金支付。

四、医疗机构未经工伤职工、用人单位或工伤保险经办机构同意，擅自超出目录标准治疗的。

此种情况下，超出部分医疗费由医疗机构自行承担。此外，对于用人单位未为职工缴纳工伤保险的，即便超出目录标准的医疗费，仍由用人单位承担。