从国际指南到中国实践，一篇让你全面了解牛奶蛋白过敏分级诊疗！

*仅供医学专业人士阅读参考

分级诊疗助力中国CMPA患儿实现个体化治疗！

牛奶蛋白过敏（CMPA）是最常见的新生儿食物过敏疾病。随着我国经济水平的不断发展，人们生活方式、饮食习惯、居住环境都有了很大的变化，而流行病学研究显示，我国CMPA患病率正呈持续上升趋势。最新数据就指出，截至2019年底，我国CMPA的发病率高达5.7%[1]。

CMPA患儿由于临床表现特异性不足，常易被误诊、漏诊。有研究指出，CMPA患儿营养不良发生率高达31.5%[2]，远超我国普通儿童青少年生长迟缓率和消瘦率[3]，并且患儿确诊年龄越大，营养状况较平均水平越低[2]，提示CMPA的早期诊断与治疗至关重要。因此，明确CMPA患儿的分级诊断并及早予以个体化治疗是CMPA的关键步骤。

指南推荐，eHF首选

在过去的十年中，个体化分级诊疗在CMPA治疗方面的应用已逐渐成为全球广泛关注和实践的治疗理念。多个国家的指南和共识均认可了这一治疗模式，并推荐其在临床实践中的应用[4-6]。多年来，各国家指南、共识对于不同分级的CMPA患儿，普遍推荐使用深度水解蛋白配方（eHF）作为轻、中度患儿治疗使用的首选配方，但由于国家人种及生活习惯不同，对于CMPA患儿的具体分级各国则不尽相同。如何为中国CMPA患儿制定更完善、细致的分级标准，是近年来引起国人关注的问题。

图 各国指南、共识CMPA患儿治疗推荐

对此，2022年我国发布的《中国婴儿轻中度非IgE介导的牛奶蛋白过敏诊断和营养干预指南》[4]为中国CMPA患儿分级给出了详尽的解答。这不仅为我国医务人员提供了有针对性的诊断和干预策略，也进一步彰显了个体化分级诊疗在CMPA治疗中的重要性。

图 轻、中度CMPA患儿临床特征

图 重度CMPA患儿临床特征

随后，2023年7月，欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养学会（ESPGHAN）公布的《牛奶蛋白过敏的诊断、管理和预防的新版立场文件》[5]（以下简称“立场文件”）中也着重强调了2-4周短期诊断性饮食回避后行口服激发试验（OFC）对于诊断牛奶过敏的重要性，并指出饮食回避时应首选eHF。

到了2024年1月，我国再次发布了《新生儿牛奶蛋白过敏诊断与管理专家共识（2023）》[6]，强调了分级诊疗的重要性，并呼吁临床充分了解新生儿CMPA的高危因素，实现早识别、早诊断、早治疗，对于患儿，做到合理防治、加强营养管理并动态监测生长发育情况。

除了明确了CMPA的分级标准和首选配方，患儿家长另一个关注的重点是何时能够转回普通奶粉，即牛奶蛋白管理的时长。值得一提的是，对于明确CMPA的患儿，并非症状得到改善后即可转回普通配方奶粉。目前国内外指南、共识[4-6]均认为CMPA管理应持续至少6个月或直到9-12月龄，也有指南认为重度CMPA患儿管理可持续至12-18月龄。

严格回避牛奶蛋白摄入是治疗CMPA的唯一有效的办法，而规范化管理、确保牛奶蛋白回避时长则是保证疗效和减少远期并发症的有效措施。有研究证明[20]，规范管理（按要求坚持治疗）的患者在随访第12、18个月总有效率均明显高于不规范治疗组，显效率也普遍较高，提高了患儿的整体疗效。

研究佐证，eHF不一样

基于分级诊疗的基础，eHF被多篇国内外指南、共识[4-6]公认为轻、中度CMPA患儿规范化管理的第一步，ESPGHAN立场文件[5]更是指出，eHF是诊断和治疗CMPA的首选。而对于无法耐受eHF或患有重度CMPA的患儿，则可考虑使用氨基酸配方（AAF）。

eHF指通过一定工艺将能引起过敏反应的大分子牛奶蛋白水解成短肽及游离氨基酸，以降低牛奶蛋白的致敏性。目前认为，绝大多数的CMPA患儿均可耐受以乳清蛋白或酪蛋白为氮源的eHF，并能够保证约90%的CMPA患儿避免过敏反应[11]。此外，eHF还能缓解已有的过敏症状，研究显示，其在缓解消化道、呼吸道症状方面效果显著，且改善消化道症状有效率与AAF相似，均高于90%[12]。

图 不同配方奶粉水解程度

eHF还具有渗透压较AAF低的优点。渗透压对于婴幼儿的喂养相当重要，关系到婴幼儿对食物营养的吸收利用效率。而长期喂养高渗透压配方奶粉，还可能引起婴儿早期肾脏损伤、水分丢失以及诱发坏死性结肠炎[13]。婴儿最适宜的配方粉渗透压应接近或低于正常母乳渗透压（290 mOsmol/kg），而有研究指出，eHF的渗透压平均值为243 mOsmol/kg，低于AAF渗透压的平均值328 mOsmol/kg[14]。

eHF配方中蛋白质被水解为短肽，而短肽是蛋白质在人体吸收的主要形式，较游离氨基酸吸收率更好[17]，提示eHF较AAF更易吸收，从而更好地促进CMPA患儿生长发育。此外，使用eHF喂养的患儿出现软便、呕吐等不良反应的概率显著降低[18]。eHF的口感也相对AAF更好，患儿依从性更佳[19]。尽管有家长可能担心患儿使用配方奶时适应不佳，但无论是否使用配方奶，在更换奶粉期间患儿均需要一定时间进行适应。

对于合理回避牛奶蛋白达到充分时长并建立免疫耐受的CMPA患儿，使用eHF也能够帮助轻、中度非IgE相关的患儿更顺利地进行饮食过渡，即在eHF序贯转换至部分水解配方（pHF）后，逐渐从少量开始再引入牛奶蛋白。

已有多项国际权威指南表明，对于无严重胃肠道症状的CMPA患儿，全面避免乳糖非必要之举[5]。CMPA患儿往往伴有肠道菌群失衡，采用含乳糖的eHF喂养，能够正向调节患儿肠道菌群。同时，乳糖有助于促进钙的吸收，有益于早期骨骼发育。此外，添加乳糖能够优化eHF的口感，提高患儿对该种配方奶的依从性。鉴于目前市场上尚未出现含乳糖的AAF，因此，含有乳糖的eHF或许为更佳的选择[15]。

那么，面对市面上琳琅满目的eHF产品，该如何挑选呢？

首先要明确的一点是，不同的蛋白质来源与构成以及不同品牌水解方法生产的eHF之间存在较大差异。目前普遍认为，蛋白质水解后的肽链大小与致敏性正相关，即蛋白质水解充分程度将显著影响eHF致敏性。

有真实世界研究指出：目前市售的eHF的肽链分子量谱分布明显不同[16]。研究发现，致敏的残留免疫活性肽/蛋白与eHF中<1200 Da的肽链比呈负相关，提示配方中<1200 Da的肽链比例越高，水解程度更深，配方致敏性越低。故选择eHF时，建议选择工艺完善、口碑良好、能够实现充分深度水解的eHF，ESPGHAN的立场文件[5]也指出，建议选择经过临床随机试验验证的深度水解配方，从而使CMPA患儿获得更好的照顾，让家长更加安心。

小 结

从国际到国内，从指南到共识，个体化分级诊疗在CMPA治疗中的应用已得到广泛认可，为提高我国CMPA诊断、管理和预防水平，保障患儿健康带来了极大助力。同时，eHF作为CMPA诊断和治疗的首选，未来也将帮助更多中国患儿改善过敏症状。此外，临床仍需扩展医生对分级诊疗的认识，以期通过精细化管理，结合个体化治疗方案，为我国CMPA患儿提供更为优质、个体化的医疗服务！

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参考文献：

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