协同治理 形成促进县域健康合力

2017年国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》以来，各地大力推进县域医共体建设，推出了提升医共体硬件水平，落实县域医共体管理权、经营权、人事权和分配权，创新人事薪酬分配制度、调动人员积极性，建立利益共享激励机制，“公益一类财政保障、公益二类绩效管理”，提升县级公立医院专科能力，促进县级公立医院资源下沉等一系列政策措施。

这些举措获得了明显成效。截至2022年底，68%的乡镇卫生院和社区卫生服务中心达到服务能力标准，45.6%的县医院达到三级医院的能力水平；与2021年相比，2022年基层医疗卫生机构诊疗人次占总诊疗人次比重提升了0.5%；2880个县区开展了全民健康生活方式行动。

但与此同时，各地在开展试点过程中也遇到了难点和堵点。全面推进紧密型县域医共体建设，进一步提升基层医疗卫生服务能力，需要找准堵点、协同治理，加快形成促进县域健康的合力。

县域医共体建设

还存在哪些问题

政府部门间联动机制不畅目前，一些地方的县域医共体建设在人事编制、财政保障、医保政策、医疗服务价格等方面缺乏战略性和协同性。例如，一些地方因人事管理权高度集中、管理模式相对单一、用人与治事相互脱节，导致卫生专业技术人员调配难度大。一些地方对医共体建设的财政保障力度不足，乡镇（街道）财政对基层医疗卫生投入责任严重弱化。部门联动不畅还表现为医保联动滞后，与分级诊疗相衔接的医保支付机制有待进一步完善。

县域医共体内部协同不够在医共体内，牵头医院和成员单位在内部管理、利益分配等方面的机制有待完善。一是内部管理权限不足，一些医共体牵头医院对人财物的统筹管理权力有限，医共体组织结构不紧密，各成员单位存在各自的利益诉求。二是内部治理机制不顺，医共体章程对各成员单位缺乏约束力，医共体内未建立全面有效的医疗服务质量管理体系。三是利益分配激励机制不完善，牵头医院人力、物力、财力投入缺乏动力。

医疗与预防融合不深一些医共体对疾病预防的重要性认识不足，在防病上投入较少。专业公共卫生机构，如县级疾病预防控制机构能力薄弱，缺乏对辖区内疾病预防工作的有效指导。公立医院预防疾病的责任意识有待增强，二、三级公立医院应由治疗疾病向全方位全周期健康服务转变。村（社区）公共卫生委员会在组织群众主动健康方面还未能发挥应有的作用。

卫生健康信息化水平不高区域卫生健康信息化建设相对滞后，主要原因在于医共体内牵头医院和成员单位的信息化水平参差不齐、建设标准不一、数据难以整合。医共体与医保经办等外部机构的信息系统尚未互联互通，无法为整合连续的健康服务提供强大的信息平台支撑，也不利于居民开展主动健康实践。

解决上述问题，实现县域医共体高质量发展，需要各方以健康为本，共同构建协同治理、融合发展的新格局。

坚持协同发展

完善激励机制

一是强化财政部门支持。各级党委、政府要保障医共体建设发展资金投入。投入资金重点用于提升基层医疗卫生机构服务能力，以及提升县域内常见病和多发病诊治能力、急危重症抢救能力、突发公共卫生事件应急处置能力等。

二是强化人事编制部门支持。医共体内县级公立医院、基层医疗卫生机构编制分别核定、统筹使用，适当增核卫生院编制用于招聘具有中专以上学历和乡镇助理医师以上资格的村医。建立医疗卫生人员县乡村上下贯通的职业发展通道，推行“县管乡用”制度，促进人才向基层流动。

三是强化医保部门支持。通过医保支付政策引导县域医共体减少不必要的诊疗，降低医疗成本；加快推进总额预算下门诊按人头、住院按病组点数法付费机制改革，引导县域医共体内各级医疗卫生机构按功能定位做强、做专、做精；医保基金预算向基层倾斜，提高基层医疗卫生机构的医保报销比例。

坚持医防融合

强化防病能力

一是协调推进医疗机构与公共卫生机构融合发展。县域医共体中的医疗机构要强化公共卫生服务职能，完善基本公共卫生服务绩效考核及资金分配机制，调动医疗机构防病积极性。

二是实施全民健康管理。县域医共体应为居民建立健全电子健康档案，加强对县域全人群健康数据的分析、利用，采取针对性干预措施提高全民健康水平。

三是落实重点人群管理。推进家庭医生签约服务，为签约居民提供全方位全生命周期的健康管理服务。将高血压、糖尿病、慢阻肺、肿瘤等患者作为重点管理对象，制定个性化管理方案。

四是加强防治结合。制定镇、村两级公共卫生责任清单，推动健康关口前移，探索建立促进健康新模式。

坚持全民参与

提升健康水平

一是普及健康知识。医共体要面向县域重点场所、重点人群、重点领域开展健康促进和健康教育工作。实施健康素养提升行动，推进健康县（区）、健康促进医院和健康教育科普基地等健康支持性环境建设。

二是倡导合理膳食。医共体要组织实施农村义务教育学生营养改善计划，开展人群合理膳食及全民营养周等系列活动，推进营养健康食堂（餐厅）、营养重点实验室建设。

三是促进心理健康。要全面推进医共体精神心理卫生中心建设，充实心理服务人才队伍，完善基层社会心理服务平台及心理服务网络，持续做好常见精神障碍防治和儿童青少年心理健康促进工作。

坚持数字赋能

推进智慧医疗

一是打破信息孤岛。县域内要实现医保、医疗、医药信息系统互联互通，统一相关数据标准、接口标准和运行维护规则，做到各类标准信息同步更新；统一推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设，医保、卫生健康、医药等部门对疾病诊断、治疗项目、检查检验、药品耗材、手术操作等编码进行统一；以居民电子健康档案为核心，建设覆盖县域的全民健康信息平台，实现居民电子健康档案管理系统与区域范围内医疗卫生机构电子病历系统及妇幼保健、免疫规划、慢病管理、老年健康信息等重点公共卫生业务系统之间的条块融合和信息共享。

二是推行辅助诊断系统。在基层医疗卫生机构全面推广人工智能辅助诊策系统，并将辅助诊断系统与电子病历系统无缝对接，帮助全科医生和乡村医生提高诊疗水平，减少误诊和漏诊。同时，建立传染病自动预警直报系统，为突发公共卫生事件的应急处置提供信息支撑。

三是推动智慧医疗服务。构建乡村远程医疗服务体系，基层医疗卫生机构与医共体内上级医院全面实现远程会诊、预约转诊、互联网复诊和远程检查功能，助力连续诊疗的实现。

四是推进智慧养老服务。借助物联网技术，建设县域智慧养老服务平台，为居家老人免费提供智能穿戴设备，依托基层医疗卫生机构和全科医生开展居家照护和健康管理服务。

坚持绩效管理

提升治理水平

一是将紧密型县域医共体建设工作纳入地方政府年度高质量发展考核目标，并将考核结果与财政支持、干部选拔、评优评先等挂钩。

二是对县域医共体建设成效进行考核，以分级诊疗、基层能力提升、健康绩效等为导向制定考核指标体系。指标数据要可得、可靠、可比，如县域慢性病控制率、参保人员年住院率、基层医疗卫生机构医保基金支出占比、年人均医疗费用等指标。

三是县域医共体考核结果要与财政资金补助、医保资金分配、薪酬绩效分配等挂钩。

文：镇江市高等专科学校研究员 林枫

编辑：姜天一 管仲瑶

校对：杨真宇

审核：徐秉楠 王乐民