上海
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低钾、低镁、代碱的病因竟是这个病
撰文丨柴柴
在临床上，遇到血钾异常的患者并不少见，但今天的这个患者的低钾有点不一般。跟着柴医生，一起来看看他发生了什么事吧。
20岁小伙低钾血症已5年，这次就诊时血肌酐130+
近期接诊了一名20岁的男性患者，未婚。拒患者介绍，自己确诊低钾血症已经5年，1天前，他去当地社区医院就诊的时候，无意间发现血肌酐升高，数值大概在130-140μmol/L。
当地医生建议到肾病专科评估下他这个低钾血症情况。于是我仔细问了问患者的病史，患者说自己5年前无缘无故开始呕吐，遂前往当地医院就诊发现血钾偏低，这5年来，一直都在反反复复地呕吐。
此前接诊的医生告诉患者，他这种情况属于难治性低钾血症，如果需要明确病因，建议去更高一级的医院看看。患者当时也没有其他不舒服的，没有出现过胸痛气短、腹痛、腹泻或小便异常症状。
我问患者可曾吃过什么药物，患者说自己长期口服氯化钾75mg每天4次+氧化镁400mg每天3次；否认其他的药物的使用。
说着说着，患者又开始呕吐了，而柴医生看着患者的报告陷入了思考。低钾、尿氯高、肌酐升高、碳酸氢盐升高……
会是什么病呢？
立马完善相关查体与辅助检查，患者又告诉医生一个“大秘密”
柴医生赶紧把患者扶到病床上，进行了一个详细的查体。此时患者呕的没有之前那么厉害了，又告诉了我一个大秘密：“我爸和我哥血钾都低，都好多年了……”但是患者否认了高血压、脑血管相关疾病史。
确实，刚刚患者量了个血压，100/60mmHg，从目前来看，血压不高。
T：36.5℃，心率：86次/分，血压：100/60mmHg，呼吸：14次/分。未见明显特殊。于是再仔细查看了眼患者的部分检查报告（详见表1）。
表1：患者辅助检查
从以上检查报告来看，基本可以诊断低钾血症、代谢性碱中毒。但令人烦恼的是，出现这些异常的病因到底是什么？疾病所表现出的只是冰山一角。
碰到低钾、代碱的患者不要慌，规范诊治找真凶！
遇到此类低钾病人，一般诊治流程如下：
诊治的流程已经明确，该查的也查了，但该患者难治性低钾血症最可能的原因是什么呢？
导致低钾血症的原因较多，主要包括以下几个方面。
1.胃肠道丢失。腹泻、泻药滥用、吸收不良、结肠造口术。
2.肾脏丢失。矿化皮质激素过量、I型和II型肾小管酸中毒、糖尿病酮症酸中毒、甲苯、利德尔综合征、吉特曼综合征、巴特尔综合征、药物（如利尿剂）等。
3.细胞内转移。代谢性碱中毒、低钾血症周期性麻痹、药物（如胰岛素，肾上腺素受体兴奋剂等）、体温过低、再进食综合征均可导致低钾血症。
4.其他。由于皮肤丢失（如烧伤）、钾摄入不足、透析、血浆置换等原因，也可出现低钾血症。
正当柴医生思考患者属于哪一种时，患者 的24小时尿液测定结果也出来了（见表2）。
表2 24小时尿液测定结果
从这个结果看，患者在严重低钾血症的情况下，其24小时尿钾仍然很高，目前考虑肾脏途径的丢失。
结合患者相关检查，诊断大概率就是利德尔综合征、吉特曼综合征、巴特尔综合征中的一个。 但具体是哪个还是无法确定。
寻求主任帮助，指出关键一招，基因检测找到最终病因
当天，柴医生就把患者的情况告诉了主任，主任仔细看了看患者的病历，又对患者仔细进行了问诊。 两人一通交流后，主任悄悄告诉我： “给患者做个基因检测吧！ ”柴医生恍然大悟，果然姜还是老的辣！
为了明确患者病情，指导下一步的治疗，遵上级医师指导对患者进行了基因检测。 果不其然，基因检测发现了异常，患者的SLC12A3基因中有2个致病变异。
这就验证了该患者的诊断，会是什么呢？后续如何治疗呢？患者的肾功能受损又该如何解释呢？
参考文献：
[1]Hanouneh M, Cervantes CE. A Young Man With Chronic Refractory Hypokalemia: A Quiz. Am J Kidney Dis. 2023;82(4):A11-A14. doi:10.1053/j.ajkd.2023.03.009
本文来源丨医学界肾病频道
责任编辑丨舒豪
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