血肌酐持续升高，以为是肾损伤，没想到这个病已到了晚期

*仅供医学专业人士阅读参考

血肌酐持续升高的幕后黑手竟是它

撰文丨大灰灰

在肾内门诊遇到血肌酐升高的患者十分常见，但近期遇见了这样一例特殊的血肌酐异常患者，血肌酐持续升高的同时，存在嗜酸性粒细胞增多，这是怎么一回事呢？

临床上对于这种情况该如何进行诊治？需要同哪些疾病进行鉴别呢？首先，我们一起来看看这个病例[1]。

血肌酐持续升高，尿蛋白阴性，

急性肾损伤还是慢性肾衰竭？

一位60岁男性患者因乏力就诊，无腹部不适、便秘或腹泻，既往有“高血压”病史，近期未使用药物。完善相关检查发现血肌酐已上升到1.54mg/dL（4个月前检测结果为1.05mg/dL）。

一个月后，安排患者结肠镜检查，发现有3个结直肠息肉，无肿块，病理检查显示中度至低分化细胞，复查血肌酐为4.22mg/dL，血常规显示嗜酸性粒细胞增多，绝对嗜酸性粒细胞计数为4091/μL。

接下来的一周，门诊观察其血清肌酐已升至5.59mg/dL，血清钾为7.3mmol/L，嗜酸性粒细胞仍旧增多，尿蛋白阴性，生命体征正常。相关实验室检查结果详见表1。

表1 患者检验结果

B超显示：双肾大小正常，伴轻度肾积水，无其他病变累及肾脏，腹腔内可见多发淋巴结肿大，最大者大小约3.6cm（图1）。

图1 患者B超检查结果 图源参考文献

从上述结果可见，患者目前诊断考虑为急性肾损伤（AKI）。但是何种原因导致的AKI呢？继续往下看。

该患者的血肌酐升高，是肿瘤引起的吗？

从患者结直肠镜检的结果看来，患者存在结直肠恶性肿瘤。这个患者的AKI，是由于直肠恶性肿瘤引起的吗？此处列举了结直肠癌相关/无关的AKI的病因（表2）。

表2 不同类型AKI鉴别诊断

具体鉴别诊断如下。

1.急性间质性肾炎可有高嗜酸性粒细胞增多，但不应有淋巴结肿大，排除。

2.梗阻性肾病：通过超声检查基本可以排除梗阻性肾病。

3.肿瘤浸润：本例更像原位癌，若有淋巴结转移，可能是由于癌症浸润。目前患者无明显的胃肠道症状，怀疑为原位癌。

4.血栓性微血管病：产生粘蛋白的腺癌可与血栓性微血管病相关，但该案例患者暂无溶血性贫血的证据。

5.副肿瘤性肾小球肾炎：肿瘤产物所致的免疫性肾小球肾炎，经典的如肿瘤相关膜性肾病和霍奇金淋巴瘤相关微小病变等，本例尿检阴性，排除。

需注意的是，由于患者存在多发性腹腔内淋巴结病和高嗜酸性粒细胞增多症，此时鉴别诊断还应该包括IgG4相关疾病、非典型表现的嗜酸性肉芽肿伴多血管炎等。

继续完善肾活检等辅助检查，

终于找到了真正的病因

由于需要进一步鉴别诊断是否为IgG4相关疾病、嗜酸性肉芽肿伴多血管炎，于是加检血清IgG4与抗中性粒细胞抗体。结果显示血清IgG4相关抗体未见明显异常，抗中性粒细胞抗体结果阴性，这就排除了以上几个疾病。

主管医生为进一步确认的肾损伤的病因，为患者完善了腹部CT。腹部CT显示：双肾正常，无实质性病变，腹腔内多个淋巴结肿大，无肾后压迫。直肠乙状结肠部可见一大小约1.4cm×1.1cm的软组织密度病灶，怀疑为原发癌病变。

为明确患者血肌酐升高的具体原因，主管医生建议患者完善肾活检以明确原发病，并指导后续治疗。

肾活检结果显示如下：光镜下可见肾实质管周毛细血管和小静脉内恶性细胞浸润。肾小球和肾小管间质未见明显异常（图2）；免疫组化提示CDX2、CK20、CEA阳性，CK7、p40和p63阴性。活检结果符合转移性结直肠腺癌。

图2 肾活检结果

患者的最终诊断：结直肠腺癌伴肾转移导致AKI。

在明确诊断后，由于患者在肾活检前因高钾血症已做血液透析，后续治疗采用相关化疗药物进行对症治疗。

两个周期化疗后，嗜酸性粒细胞增多的情况逐渐消失，患者血清肌酐水平2周内下降至1.06 mg/dL（图3）。

图3 患者疾病过程中和治疗期间的血清肌酐水平

病例小结

急性肾损伤（AKI）是住院患者中最常见且具有高死亡风险的危重症。AKI病因繁多，机制复杂，具有发病率高、死亡率高、危害巨大的特征[2-3]。

AKI定义为[2]：1）在48h内血肌酐升高≥0.3mg/dL；2）一周内，血肌酐升高>基础值的50%；3）尿量<0.5ml/（kg·h），持续6h以上。凡符合以上任意一条，即可诊断AKI。

根据病变部位和病因不同，AKI可以分为肾前性、肾性和肾后性三大类，不同类别病因和发病机制不同。

肺癌是最常见的实体器官原发性癌症转移到肾脏的癌症，随后是结直肠腺癌（10.6%-22.2%）、胃癌和乳腺癌。由原发性肿瘤引起的肾转移瘤在其他器官中是罕见的。

肿瘤肾转移分为膨胀性及浸润性。膨胀性转移可见明显肾实质肿块，与周围组织分界清楚。浸润性转移影像学检查则一般未见明显肿块，双肾影像学正常或肿大。

本病例的息肉样腺癌初看像原位癌，实际上已经IV期了，属于浸润性肿瘤肾转移。大约1%的癌症患者可出现嗜酸性粒细胞增多，尽管这个概率很小，若存在嗜酸性粒细胞增多，需注意可能是恶性肿瘤。

参考文献

[1]Banjongjit A, Ratanatharathorn V, Mahanupap P, Mitarnun W. Rapidly Rising Serum Creatinine in a Patient With Colorectal Adenocarcinoma and Eosinophilia: A Quiz. Am J Kidney Dis. 2024 Feb;83(2):A14-A17. doi: 10.1053/j.ajkd.2023.08.008. PMID: 38246718.

[2]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) acute kidney injury work group. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury[J]. Kidney Int Suppl, 2012, 2(1): 1138. DOI: 10.1038/kisup.2012.1.

[3]国家慢性肾病临床医学研究中心,中国医师协会肾脏内科医师分会,中国急性肾损伤临床实践指南专家组. 中国急性肾损伤临床实践指南[J]. 中华医学杂志,2023,103(42):3332-3366. DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20230802-00133.

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本文来源丨医学界肾病频道

责任编辑丨舒豪

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