发生在上海交大的校园恶性保险欺诈案：教师遭到保险公司恶意欺诈

作者：程先华，系清华大学工学博士，上海交大教授

面对上海交通大学（简称：交大）和新华人寿保险股份有限公司上海分公司（简称：新华保险）强大的权势，教师被逼采用曝光维权，以期在阳光下维护公平正义，促进依法治校。

事件概述

我是上海交通大学材料学院教师谢超英，2020年的疫情响应学校号召，居家办公；在2020年3月13日工作时不慎摔倒，诱发脑出血，被上海市徐汇区人力资源和社会保障局认定为工伤，2021年5月上海残联认定我残疾二级，行动不便。

我之前购买了新华保险（学校福利支付550元，职工个人支付100元），校工会与新华保险签订保险合同，包含伤残险、重大疾病险。

我伤残后，委托代理人程先华向新华保险索赔协商不成，于2021年3月16日拿到保险合同复印件后，才发现被“欺诈”了；新华保险工作人员跟我们说的保险认定条款与保险合同条款不一致，这是新华保险欺骗我们导致没有及时理赔；而且在我们维权的过程中，上海交大工会对我们维权的行为采取消极态度。

新华保险欺骗行为的事实，以及交大工会不作为的行为如下：

一、伤残险需要治疗结束即进行伤残鉴定或者治疗未结束以180天情况进行伤残鉴定（均为180天内），但是新华保险采用欺骗的手段，导致我们错过鉴定时间节点。

程先华于2020年9月初向新华保险驻交大工作人员王颖提出保险索赔，王颖于2020年9月21日8：54留言：伤残鉴定是180天康复，摔伤后180天至1年内做伤残鉴定。因此，我们认为可以在180天之后做伤残鉴定，等待新华保险安排，但是等至10月23日均无安排。程先华于10月24日后向王颖多次提问，王颖不给回复或者以开会的借口拖延，11月2日则说以另一工作人员施嘉诚负责和他被关禁闭的理由，继续拖延。王颖明知伤残鉴定的时间节点，但是从9月21日至11月4日以各种理由拖延或欺骗，导致我们错过治疗结束即进行伤残鉴定的时间节点，从而导致后续我们伤残索赔协商并不顺利。

2021年3月我们看到合同条款，随即向校工会汇报新华保险的欺骗行为，期盼校工会能够依合同法诉讼新华保险，但是校工会不予理会。

2021年4月，新华保险认为我们2020年9月提出保险索赔已超过180天的时间节点，并指责程先华的批评是“臆想”。这是不符合实事的，这是新华保险的欺骗行为导致的。事实上，我们于2020年6月就向新华保险提出索赔，但是新华保险工作人员程晨微信回复“做残疾鉴定是需要自意外伤害发生之日起180天后做的哦”，多次谈到要等180天后才可以做伤残鉴定。是新华保险的欺骗行为导致我们错过180天内时间节点。

二、新华保险欺骗我们说谢超英的脑出血不在重大疾病的范围内，导致我们没有及时进行重大疾病险索赔。

新华保险工作人员王颖于2020年9月21日8：54留言：脑溢血不是31种重大疾病，意思是不在被保疾病范围内；事实上，谢超英摔伤诱发脑溢血导致伤残瘫痪，在保险合同约定的重大疾病范围内。新华保险的欺诈行为导致我们产生错误认识，之后我们没有进行重大疾病险索赔。直到2021年3月，程先华准备诉讼新华保险，从交大工会获得保险合同阅读后，才发现我们被欺骗了。谢超英的脑溢血后遗症属于重大疾病。我们认为新华保险欺骗我们，但新华保险狡辩王颖没有专业医学背景，继续逃避责任。

我们投诉新华保险，得到的答复是，新华保险只与交大工会高层交流，不予回复我们。

我们向校工会汇报，但是校工会不仅不维护教师权益，督促新华保险履行合同条款，还在2021年4月6日校工会领导讨论后出具《关于材料科学与工程学院谢超英老师反映“新华保险欺诈”的情况说明》，中伤程先华，认为程先华“蛮横”。

我们是普通教师，在学校无权无势！

按照合同法，新华保险不按照合同约定执行，合同一方上海交通大学应依法进行诉讼新华保险违约。

为什么上海交通大学校工会不能诉讼新华保险？不仅不替教师维权，还恶语中伤教师。

最终，我们向法院提出诉讼，但是诉讼的过程同样不顺利。

一审在虹口区法院进行，法官认同上述事件概述的事实和三位外区康复专家及上海市第六人民医院的评估结论：原告无法独立完成穿衣、移动、行动、洗澡等行为，大小便亦不能完全控制的情况，认为符合保险条款内重大疾病。

一审虹口法院判决：1.依据2020 年6月13日原告的诊疗情况，支持原告诉讼请求，判决谢超英伤残二级。

2. 依据原告提供了三位外区康复专家及上海市第六人民医院对原告进行的日常生活活动能力评分评定, 支持原告诉讼请求，判决谢超英属于重大疾病。

3.但无法认定被告新华保险欺诈。

我们认为新华保险存在欺诈行为，孰不可忍，因此继续提出上诉请求，指出新华人保公司的行为构成欺诈，应依法予以处罚！

二审在上海金融法院进行，法官认为，新华保险工作人员就残疾鉴定时点的回复的确与合同不符，但是偏差有可能是故意或过失导致的，法院从新华人保公司先后多次填写保险金给付申请书，发起理赔申请，以及推进伤残鉴定的过程来看，认为新华人保公司并不是恶意欺瞒鉴定时点。其次，关于新华保险欺骗谢超英脑溢血后遗症不在重大疾病范围内的问题，法官认为，这只是我们与保险公司对合同条款理解的分歧，难以认定新华保险公司工作人员知晓谢超英脑溢血后遗症系属重大疾病，不认同新华保险是故意欺骗我们的。

二审上海金融法院判决：驳回谢超英诉讼新华保险欺诈。

目前，我们向上海高院提出再审，我们坚定的认为，新华保险存在欺诈的行为，案件的审理还在继续，我们认为二审的判决是不合理的，理由如下：

二审法院认为：---（判决书P16页倒1行）新华人保公司并不存在恶意欺瞒鉴定时点的行为。在判决书P10页最后段始，一审法院认同谢超英及时询问理赔以及得到错误信息的事实。但是二审法院认为，新华保险没有故意拖延鉴定时间。事实上，新华人保公司安排伤残鉴定行为都是在2020年11月中旬后，即180天后的。因此，是新华保险欺骗我们，保险合同约定伤残鉴定应是在180内进行。因此，二审法院的判决是“本末倒置”的，逻辑上是说不通的，不能证明新华保险“并不存在恶意欺瞒鉴定时点的行为”。

关于欺骗我们说谢超英的疾病不属于重大疾病险的问题，二审法院认为：（二审判决书P17页12行至17行）这只是我们对合同条款本身的理解存在分歧，不能认定新华人保公司故意不告知或欺骗我们。新华保险工作人员王颖说，脑溢血不是31种重大疾病，将谢超英脑溢血后遗症排除在重大疾病险范畴之外，欺诈行为属实，才导致我们产生错误认识，错过重大疾病鉴定最佳时间。因此，我们认为二审判决是不合理的，是本末倒置、偷换概念的。新华保险对保险条文都胡乱解释，胡作非为！不予及时的保险赔偿，难道每一个被保人员都需要通过打官司才能获得赔偿吗？保险公司故意连什么疾病属于重大疾病范围都不据实陈述，进行欺骗，又不及时提供保险条款，那么被保人员都需要自己去啃法律条文，自己去讨保险条款，要做到比保险公司还门清才能获得保险赔偿吗？这显然是不合理的。法律对保险公司的欺诈行为有惩罚性条款，即消费者权益保护法55条。

因此，我们认为二审法院用脑中风后遗症的界定标准存在争议，来掩盖保险公司已实施欺骗行为，是本末倒置的，偷换概念的，是不合理的。

我们认为，这不仅仅是保险公司某个人的行为，更是保险公司集体的欺骗。有多个事实：程晨、王颖二名新华保险工作人员都这样陈述伤残鉴定时间是“180天后-”，多个人都有相同的陈述。资深的工作人员郭文萍经理及理赔主管施嘉诚，在2020年秋冬时与我们进行伤残鉴定事宜时，同样隐瞒伤残鉴定时间点。程晨2020年7月17日微信告知我的女儿“做残疾鉴定是需要自意外伤害发生之日起180天后做的哦”，并多次告知“180天后”。工作人员王颖于2020年9月21日8：54留言意思是：伤残鉴定是180天康复，摔伤后180天至1年内做伤残鉴定，并越早做越好，越精准；紧接着还故意留言：脑溢血不是31种重大疾病。新华保险的不断欺骗，才导致我们产生错误认识，才于2020年9月19日才提出伤残鉴定，已经超过了180天点又11天。多个事实不得不让我们相信，新华保险公司的行为是故意的，是构成欺诈行为的。

我们坚定的认为，新华保险存在欺诈的行为，我们向上海高院提出再审，案件的审理还在继续。我们绝对不能放纵保险公司这样的欺诈行为继续下去，继续损害被保人的权利。