郑刚教授：2023年经皮冠状动脉腔内影像领域十项临床研究

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是全球范围内持续领先的死亡原因，动脉粥样硬化斑块形成是临床ASCVD的主要病理生理驱动因素，明确动脉粥样硬化斑块形成至关重要。然而，动脉粥样硬化斑块形成是一个复杂的、多因素的、多步骤的过程，通常跨越生命中数年或数十年。经皮冠状动脉腔内影像的诊断模式，如血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描（OCT）、近红外光谱（NIRS）已经扩展了我们表征动脉粥样硬化斑块的能力。2023年陆续发表了多项经皮冠状动脉腔内影像技术的临床研究，这些研究极大丰富了我们对于高危斑块特征的识别；回答了腔内影像指导下的冠状动脉介入（PCI）能否改善患者临床预后；探讨了非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）的发病机制。

作者：郑刚 泰达国际心血管病医院

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01

RENOVATE-COMPLEX-PCI试验（成像技术的进步有助于指导复杂冠心病的支架置入）[1]

RENOVATE-COMPLEX-PCI试验是一项前瞻性、多中心、开放标签试验，研究中以2:1的比例随机分配患有复杂冠状动脉病变的患者接受血管内成像引导的PCI或血管造影术引导的PCI。在血管内成像组中，IVUS和OCT之间的选择由操作者自行决定。

主要终点是心脏原因死亡、靶血管相关心肌梗死（MI）或临床驱动的靶血管血运重建的复合终点。研究者还对安全性进行了评估。

共有1 639名患者接受了随机分组，其中1 092名患者接受了血管内成像引导PCI，547名患者接受血管造影引导PCI。研究结果显示，在复杂冠状动脉病变的患者中，血管内成像引导的PCI比血管造影术引导的PCI导致心脏原因、靶血管相关MI或临床驱动的靶血管血运重建的复合死亡风险更低。

02

ILUMIEN IV研究（OCT引导 vs血管造影引导PCI）[2]

ILUMIEN IV研究是一项前瞻性、单盲、随机、对照试验，研究中将接受药物治疗的糖尿病或复杂冠状动脉病变患者随机分为OCT引导PCI或血管造影术引导PCI。

两个主要疗效终点是PCI后的最小支架面积（用OCT评估）和2年时的靶血管衰竭（定义为心脏原因死亡、靶血管MI或缺血驱动的靶血管血运重建的复合终点）。

共有2 487名患者接受了随机分组：1 233名患者被分配接受OCT引导的PCI，1 254名患者接受血管造影术引导的PCI。OCT组PCI后的最小支架面积为5.72±2.04 mm2，血管造影术组为5.36±1.87 mm2（平均差异0.36 mm2）。OCT组88名患者和血管造影剂组99名患者在2年内发生靶血管衰竭（Kaplan-Meier估计，分别为7.4%和8.2%；HR=0.90）。OCT组1名患者和血管造影术组2名患者发生OCT相关不良事件。OCT组的6名患者（0.5%）和血管造影术组的17名患者（1.4%）在2年内发生支架内血栓形成。该研究结果提示，在接受PCI的患者中，OCT引导的最小支架面积比血管造影术引导的大，但2年时靶血管衰竭患者的百分比在组间没有明显差异。

03

EROSION III研究（OCT引导下STEMI早期梗死动脉通畅性再灌注的多中心随机对照试验）[3]

EROSION III研究是一项开放标签、前瞻性、多中心、随机对照研究。研究招募了冠状动脉造影直径狭窄≤70%且TIMI（心肌梗死溶栓）血流等级为3级的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，并随机接受OCT指导或血管造影指导。研究的主要疗效终点是支架置入率。

在246名随机患者中，226例（91.9%）构成了符合方案的集合（112例采用OCT引导，114例采用血管造影引导）。随机化前，OCT引导组的中位直径狭窄率为54.0%，血管造影引导组为53.5%。OCT组112名患者中有49名（43.8%）和血管造影组114名患者中的67名（58.8%）进行了支架置入，表明OCT引导下支架置入减少了15%。在接受支架置入治疗的患者中，OCT引导与较低残余血管造影直径狭窄的良好结果相关（8.7%±3.7% vs 11.8%±4.6%）。OCT引导组有两名患者（1例心源性死亡，1例稳定型心绞痛）达到主要安全终点，血管造影引导组的3例患者（3例心脏死亡）也是如此（1.8% vs 2.6%）。两组均未观察到再梗死。在1年时，两组之间预定义的心脑血管事件发生率具有可比性（11.6% vs 9.6%）。

04

OCTOBER试验（复杂分叉病变PCI的OCT或血管造影指导）[4]

OCTOBER试验将具有PCI临床指征和通过冠状动脉造影确定的复杂分叉病变患者以1:1的比例随机分配到OCT引导的PCI或血管造影术引导的PCI。主要终点是主要心脏不良事件（MACE）的组合，定义为心脏原因死亡、靶病变心肌梗死或缺血驱动的靶病变血运重建，中位随访时间为2年。

研究中，将1 201名患者分为OCT引导PCI（600名患者）或血管造影术引导PCI（601名患者）。OCT引导PCI组的111名患者（18.5%）及血管造影术引导PCI组的116名患者（19.3%）出现了涉及左冠状动脉主干的分叉病变。2年时，OCT引导PCI组59名患者（10.1%）和血管造影术引导PCI组83名患者（14.1%）发生了主要终点事件（HR=0.70）。OCT引导的PCI组41名患者（6.8%）和血管造影术引导PCI组的34名患者（5.7%）发生手术相关并发症。研究结果显示，在复杂冠状动脉分叉病变的患者中，OCT引导的PCI在2年时的MACE发生率低于血管造影术引导的PCI。

05

FLAVOUR亚组研究（FFR或IVUS引导下PCI治疗的性别差异）[5]

在FLAVOUR（血流储备分数或血管内超声引导PCI）试验的二次分析中，根据不同的策略和治疗类型（直接PCI与延迟PCI），分析了性别对手术特征、PCI成功率和结果的影响。

主要结果是24个月时的靶血管衰竭（TVF），定义为心脏死亡、靶血管MI和靶血管血运重建的复合。

1 619名患者中，30%为女性。与男性相比，女性的最小管腔面积更小，斑块负荷更小，血流储备分数更高，PCI成功率较低（47.9% vs 40.8%；P=0.008），这主要是由FFR指导引起的。

总体而言，女性的TVF发生率较低（2.4% vs 4.5%）。根据治疗类型，在PCI延期患者中，女性TVF的累积发生率低于男性（1.7% vs 5.2%）。然而，在接受PCI的患者中没有观察到这一趋势。在女性和男性中，FFR和IVUS指导的策略之间的临床结果没有差异。研究结果提示，在中度狭窄的病例中，尽管接受的干预较少，但女性比男性有更有利的结果。在女性和男性中，FFR的使用导致PCI率较低，但与IVUS相比具有相似的预后价值。

06

OCTIVUS研究（OCT引导或IVUS引导的PCI）[6]

OCTIVUS研究以1:1的比例随机分配2 008名患有严重冠状动脉病变的患者接受OCT引导或IVUS引导的PCI。主要终点是心脏原因死亡、靶血管相关MI或1年时缺血驱动的靶血管血运重建的综合。

研究结果显示，1年时，OCT组1 005名患者中有25名（Kaplan-Meier估计值，2.5%）发生了主要终点事件，IVUS组1 003名患者中的31名（Kaplan-Meier评估值，3.1%）发生了次要终点事件（绝对差异，-0.6个百分点）。造影剂诱发肾病的发生率相似（OCT组14例[1.4%]，IVUS组15例[1.5%]；P=0.85）。OCT组的主要手术并发症发生率低于IVUS组（22例[2.2%]，37例[3.7%]；P=0.047），但未观察到与成像手术相关的并发症。

该研究结果提示，在有严重冠状动脉病变的患者中，OCT引导的PCI在1年时心脏原因死亡、靶血管相关MI或缺血驱动的靶血管血运重建的复合终点发生率方面不劣于IVUS引导的PCI。

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通过三支主要冠状动脉OCT影像检查识别高危冠状动脉病变[7]

该研究对883例急性心肌梗死（AMI）患者进行了三支主要冠状动脉的OCT检查，这些患者被转诊接受初级PCI。主要终点是心脏死亡、非致命性病变相关的非致命性MI和计划外冠状动脉血运重建的复合终点。患者被随访长达4年（中位数3.3年）。

研究结果显示，主要终点的4年累积发生率为7.2%。

在患者水平分析中，薄帽型纤维动脉粥样硬化斑块（TCFA）（调整后HR=3.057）和最小管腔面积（MLA）<3.5 mm2（调整后HR=3.71）是主要终点的独立预测因素。

在病变水平分析中，导致后续事件的非钙化病变在基线时血管造影不严重（平均直径狭窄43.8%±13.4%）。TCFA（调整后HR=8.15）和MLA<3.5 mm2（调整后HR=4.33）可预测每个特定病变引起的事件。MLA<3.5 mm2的TCFA具有更高的风险，足以识别有心脏死亡和非致命性病变相关非致命性MI复合风险的患者。

08

PECTUS-obs试验（FFR阴性高危斑块与MI后的临床结果）[8]

PECTUS obs是一项国际、多中心、前瞻性、观察性队列研究。在MI患者中，对所有FFR阴性（FFR>0.80）的非钙化物病变进行OCT检查。

定义的高危斑块至少包含以下两个预先指定的标准：①脂质弧至少90°，②纤维帽厚度小于65μm，以及③斑块破裂或血栓存在。

主要终点和指标：在有和没有高危斑块的患者中，比较2年随访时MACE的主要终点，MACE是全因死亡率、非致命性MI或计划外血运重建的综合指标。共有438名患者入选，420名患者的OCT结果可分析。

OCT图像分析显示，143名患者（34.0%）至少有1个高危斑块，主要终点发生在22名患者（15.4%，有高危斑块）；在277名无高危斑块的患者中有23名患者（8.3%）发生了主要终点事件（HR=1.93，P＝0.02），这主要是由于在具有高风险斑块的患者中有更多的计划外血运重建引起的（143例中有14例[9.8%]，277例中有12例[4.3%]；P=0.02）。

该研究结果提示，在MI和FFR阴性的非罪犯病变患者中，存在高风险斑块与更差的临床结果相关，这主要是由更多的计划内血运重建造成的。

09

PROSPECT II 研究（糖尿病和非糖尿病患者的冠状动脉病变脂质含量和斑块负荷）[9]

在PROSPECT II研究中，898例伴有或不伴有急性STEMI患者在成功进行PCI后，接受了3支血管定量冠状动脉造影、近红外光谱（NIRS）和IVUS成像。随后的MACE被判定为已治疗的罪犯病变或未治疗的非罪犯病变。该亚研究根据糖尿病状况对患者进行分层，并评估高危斑块特征的基线罪魁祸首和非罪魁祸首患病率，定义为最大斑块负荷≥70%和最大脂质核心负荷指数≥324.7。进行单独的协变量调整多变量模型，以确定糖尿病是否与非慢性病变相关的MACE和高危斑块特征相关。

898名患者中有109名（12.1%）患有糖尿病。在中位3.7年的随访中，患有糖尿病的患者比没有糖尿病的患者更容易发生MACE（20.1%vs 13.5%，OR=1.94），主要归因于与罪犯病变再狭窄相关的MI风险增加（4.3% vs 1.1%，OR=3.78）和与非罪犯病变相关的自发性MI风险升高（9.3% vs 3.8%，OR=2.74）。然而，糖尿病患者与非糖尿病患者的高危斑块特征基线患病率相似，涉及罪犯病变（最大斑块负荷≥70%：90% vs 93%；最大脂质核心负荷指数≥324.7：66% vs 70%）和非钙化物病变（最大斑块负担≥70%：23% vs 22%；最大脂质中心负荷指数≥324.7：26% vs 24%）多变量模型显示，糖尿病与非慢性病变中的MACE相关（校正OR=2.47），但与高危斑块特征的患病率无关（校正OR=1.21）。该研究结果提示，在近期MI患者中，在3.7年的随访中，治疗和未治疗的病变均导致糖尿病相关的MACE发生率增加近2倍。多模态成像没有发现可能导致这种风险增加的糖尿病相关斑块特征。

10

OCT评估动脉粥样硬化和非动脉粥样硬化机制引起的MINOCA的临床特征和预后[10]

根据OCT结果将MINOCA患者分为2组：动脉粥样硬化性MINOCA（Ath-MINOCA）和非动脉粥样硬化性MINOCA（非Ath-MINOCA）。MACE被定义为心脏死亡、非致命性MI、靶病变血运重建、卒中和不稳定或进行性心绞痛的再次住院。

在7 423名接受血管造影术并被诊断为MI的患者中，有294例MINOCA患者且190例使用OCT进行了研究。

研究提示，Ath-MINOCA的主要原因（n=99，52.1%）是斑块侵蚀（n=64，33.7%）、斑块破裂（n=33，17.4%）和钙化结节（n=2，1.1%），而非Ath-MINOCA的原因是自发性冠状动脉夹层（n=8，4.2%）、冠状动脉痉挛（n=9，4.7%）和未分类原因（n=74，38.9%）。Ath-MINOCA的1年MACE为15.3%，非Ath-MINOCA为4.5%（P=0.015）。动脉粥样硬化原因是MACE的独立预测因素（HR=5.36），主要由靶病变血运重建和再住院驱动，尽管包括心脏死亡和MI在内的复合终点没有显示出差异。

OCT确定了61.1%的MINOCA的病因，其中Ath-MINOCA代表了一个重要而独特的MINOCA亚群。Ath-MINOCA更为常见，并与更糟糕的结果相关。

近年来，冠状动脉粥样硬化是导致冠心病、MI和死亡的主要原因，而腔内影像学精准指导诊疗体系的建立与优化，能直观评估病变的严重程度和判断其功能学的改变。但是每种血管内成像技术都有其固有局限性，IVUS分辨率不够高，不足以检测破裂的薄纤维帽；OCT视野较小和成像深度较浅，常妨碍对斑块负荷和重塑模式的评估。除缺乏形态学评估能力外，NIRS无法识别纤维帽。目前还没有一种成像技术可以完美地评估动脉粥样硬化，但多模态成像技术例如IVUS-OCT一体机就可以在一定程度上填补单种血管内成像技术的局限性，从而提供更加理想的斑块与血管壁的组织学和形态学信息。

专家简介

郑刚 教授

•现任泰达国际心血管病医院特聘专家，济兴医院副院长

•中国高血压联盟理事，中国心力衰竭学会委员，中国老年医学会高血压分会天津工作组副组长、中国医疗保健国际交流促进会高血压分会委员。天津医学会心血管病专业委员会委员，天津医学会老年病专业委员会常委。天津市医师协会高血压专业委员会常委，天津市医师协会老年病专业委员会委员，天津市医师协会心力衰竭专业委员，天津市医师协会心血管内科医师分会双心专业委员会委员。天津市心脏学会理事、天津市心律学会第一届委员会委员，天津市房颤中心联盟常委。天津市医药学专家协会第一届心血管专业委员会委员，天津市药理学会临床心血管药理专业委员会常委。天津市中西医结合学会心血管疾病专业委员会常委

•《中华老年心脑血管病杂志》编委，《中华临床 医师杂志》（电子版）特邀审稿专家，《中华诊断学电子杂志》审稿专家，《华夏医学》杂志副主编，《中国心血管杂志》常务编委，《中国心血管病研究》杂志第四届编委，《世界临床药物》杂志编委、《医学综述》杂志会编委、《中国医药导报》杂志编委、《中国现代医生》杂志编委、《心血管外科杂志（电子版）》审稿专家

•本人在专业期刊和心血管网发表文章948篇其中第一作者759篇，参加著书11部

•获天津市2005年度“五一劳动奖章和奖状” 和 “天津市卫生行业第二届人民满意的好医生”称号

参考文献

1. Lee JM , Choi KH , Song YB , et al; RENOVATE-COMPLEX-PCI Investigators .Intravascular Imaging-Guided or Angiography-Guided Complex PCI.N Engl J Med.2023 May 4;388(18):1668-1679.doi: 10.1056/NEJMoa2216607.

2.Ali ZA,Landmesser U,Maehara A,et al.ILUMIEN IV Investigators. Optical Coherence Tomography-Guided versus Angiography-Guided PCI. N Engl J Med. 2023 Oct 19;389(16):1466-1476.

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4.Holm NR,Andreasen LN,Neghabat O,et al;OCTOBER Trial Group. OCT or Angiography Guidance for PCI in Complex Bifurcation Lesions. N Engl J Med. 2023 Oct 19;389(16):1477-1487.

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8.Mol JQ,Volleberg RHJA,Belkacemi A,et al.Fractional Flow Reserve-Negative High-Risk Plaques and Clinical Outcomes After Myocardial Infarction. JAMA Cardiol. 2023 Nov 1;8(11):1013-1021.

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