儿童健康管理要点之一：精准掌握儿童与成人的不同点

文前说明：本文是我多年研学《诸福棠实用儿科学》的心得体会之一，文中黑体粗字为《诸福棠实用儿科学》原文，细字系我本人所写。

在医学界，儿科曾被称为“哑科”，这就是说一个好的健康管理师不会把主要诊查重点放在询问孩子病史病情上，这是因为儿童的心智尚未成熟，很多孩子常常把过去一些患病碎片化记忆作为重点来描述，从而将健康管理师的诊查思路带偏，甚至是直接带到阴沟里去。如某6岁女孩急腹症健康管理案——家长因孩子腹痛而来做健康管理，但这个孩子很坚强，虽然她上腹部很痛，但她依然能坚持自己行走，并向健康管理师陈述自己这几天咳嗽很严重。为了证明她自己所说，女孩还时不时咳几声，并吐出点液体（实际上是唾液，不是痰液）。家长也帮健康管理师提供了有价值的资料，说孩子半个多月前是咳嗽得很严重，一连咳了好几天，但早就好了，最近一周内没有咳嗽过。健康管理师根据孩子的痛苦面容、上腹部肝胆区有触压痛、右肩背部有反射痛、昨天起进食怕油腻、前几天曾经吃过大量的油炸食品等等情况，拟诊为“急性胆囊炎”。后来，转诊于上级医院确诊为“急性胆囊炎”。

通过这个病案我们更加体会到医学界前贤们将儿科称为“哑科”是多么的正确啊！把儿科称为“哑科”，意思是说作为一个儿科医生、儿科健康管理师，为儿童看病、做健康管理时，不要机械地展开“望，问，闻，切”；不要在询问病史时轻信孩子的陈述，而是要把重点放在体格检查与辅助检查上，要自己寻找出真正有价值的诊断依据。

有这样一个工作案例：某医院门诊部儿科一个上岗不久的医生有一次接诊了一个以“下腹痛”来院看病的儿童，带孩子来看病的妈妈代为陈述说孩子在学校里肚子很疼，但孩子却一直在说“现在肚子不疼了，右手臂很疼”。这个初出茅庐的医生检查了孩子的右臂，发现三角肌处疑似接种疫苗注射点有些肿胀，就以为孩子只是接种疫苗注射点有点感染，便想让孩子母亲带回家自行处理。后来在孩子母亲的一再坚持下进行了相关辅助检查，结果孩子被检查出“急性阑尾炎”。当然，这个年过的医生受到了纪律处分。

这个案例说明了这么一个问题，那就是不能轻信儿童的主诉。

我本人在近40年的医生、健康管理师工作中体会到，儿童在看病时有二大特点：

一是孩子怕打针吃药，故意强忍着痛苦，隐瞒病情，或者是在病情表述时有意轻描淡写、避重就轻；

二是有些孩子生性懦弱，有点小毛病就故意夸大病情，把一点小病痛说成很严重。

这样一来，如果医生、健康管理师不全面权衡孩子的病情，偏听偏信孩子的陈述，往往会把医生、健康管理师的诊查思路带偏，使医生、健康管理师的诊断出现错误。

《诸福棠实用儿科学》认为——

在医学上小儿和成人相异之处甚多，年龄越小，差别越大。年长儿则与成人区别较少，但防治工作的实践经验则各有自己的特点：

一，解剖方面

小儿体格与成人显然不同，如体重与身长、头长与身长的比例等，都与成人有差别。

需要特别指出的是，儿童呼吸管道狭窄，故容易阻塞。年龄越小呼吸管道就越小，所以就更容易堵塞。相关资料显示，呼吸管道异物在儿童门诊占有很大的比例。小儿肾脏的重量与体重相比，相对地较成人的肾脏为重。肾的位置较成人时期低，所以在腹部按扪时较成年人容易触及。小儿骨骼发育尚未完善，因而容易发生病变。

二，生理方面

年龄越小，生长越快，因而所需营养物质和液体总量，相对地要比成人高。

研究发现，儿童每日摄入热量，婴儿为460.24~502.08J（焦耳）／kg，而成人只有209.2J／kg。但是，需要注意的是，婴幼儿虽需高热量，但此时消化力低下，故极易出现消化不良，而且较多发生呕吐、腹泻，甚至脱水和酸中毒。小儿的脉搏和呼吸次数也比成人快，婴儿时期尤其如此。
三，病理方面

病理变化往往和年龄有关。例如,幼儿稍受疾病的刺激，即可出现异常血象，如外周出现有核红细胞等，甚至肝、脾也可肿大，回复到胎儿造血状态。维生素D供应缺乏时，婴儿易患佝偻病(rickets)，而成人只见骨软化病(oste- omalacia)。又例如支气管肺炎多见于婴幼儿，而大叶性肺炎则较多见于年长儿和成人。

四，免疫方面

婴儿时期对不少感染有易感性，例如新生儿易发生大肠杆菌败血症，母血所含IgM虽然可以对抗致病性大肠杆菌，但因其分子量较大，不能通过胎盘，故新生儿对此菌易感。但有些传染病如麻疹、腺病毒感染等在最初数月却很少见，因为母体的特异抗体可以通过胎盘传递给小儿，暂时形成被动免疫，直到母体传递的抗体消失之后，才成为易感儿。

五，诊断方面

不少病症的临床表现，可因年龄差别而大不相同。例如杆菌痢疾在成人危重病例较少，而在幼儿及较小儿童往往急骤起病，需要及时抢救，甚至先呈高热和惊厥而尚无泻痢，增加诊断上的困难。又如新生儿、年长儿和成人出现惊厥的原因大不相同，进行诊断时必须重视年龄因素。

六，预后方面

小儿病情变化多端，有正反两方面的倾向。从正面讲，小儿病症经过适当治疗后，由于恢复功能旺盛，往往迅速见愈，有时可以超过一般预测。例如骨折之后易于矫正及恢复;又如脑炎恢复期较短，后遗症一般较成人少；急性白血病的长期缓解率较成人高。从反面讲，小儿的危重病症竟可未见显著症状而猝然死亡：这类情况较多见于急性败血症、肺炎或新生儿先天畸形，由于喉痉挛或气管异物所致的呼吸道完全性梗阻；由于盛暑进行手术而发生的高热和脱水以及由于严重心肌炎、心内膜硬化等所致的心脏扩大。大多数这类病儿属幼婴(6个月以下)，因此在判断小儿预后时需特别谨慎。

七，预防和治疗方面

不少小儿疾病可以预防，甚至以前认为无法防治的病，可在胎儿和新生儿时期及早进行防治。早在儿童时期，调整起居饮食，进行体育锻炼，做好精神、心理的自我防护与心理-行为治疗，对成年时期的常见病如肥胖病、血管硬化等亦可进行预防。儿科工作者应大力推广卫生宣传，普及防治常识，对集体和散居儿童如能做到早防早治，则降低小儿的发病率和死亡率都易实现。

八，儿内科与儿外科协作方面

小儿时期疾病繁多,未经阐明的问题亦较成人时期为多。不但要对小儿营养、发育、心理、遗传、代谢、免疫以及病理、药理等基础项目多作研究,还需儿外科、五官科等专业人员探察内脏，剖示目力或实验室诊断未能揭开的奥秘，从而推动整个儿科医学的全面发展。目前，全国各地儿外专业逐步形成和普及,人才辈出,将促进儿科科研与诊疗工作日新月异地发展。

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