肿瘤患者读懂医保报销：自费、自负、统筹、个人支付都是什么

是不是也有这样的困惑？每次去看病、住院开的发票和账单一大叠，到底哪些费用是医保统筹可以支付？哪些是自己支付？

想看懂医院各种单据，来看这篇文章！（需要注意的是，各地可能有所不同，但差距不大，具体请以当地医保局政策为准。）

PART.1

轻松读懂医院发票

话不多说，直接上图。

（图片来源于网络）

这是一张2022年上海市某医院的住院收费票据，我们可以清楚的看到发票下方列有：医保统筹基金支付、附加基金支付、个人账户支付、个人自付、个人自负、个人自费等信息。

这些不同的名词，分别代表什么意思？

1、医保统筹基金支付

是指医保结算时，由医保基金报销的医疗费用。这部分费用属于医保三大目录内的相关费用，按照医保规定的报销标准计算后，直接由医保基金支付，完全不需要个人花钱。

统筹支付的主要内容包括：

① 极少数门诊费用；

② 住院治疗的医疗费；

③ 特殊门诊费用，比如癌症放化疗、肾透析、器官移植后抗排异治疗等；

④ 急诊抢救后收入院的病人，住院前留观7天内的费用。

具体标准，根据参保类型（职工医保、城乡居民医保）、以及医院等级的不同，所对应的标准均有所不同。

2、附加基金支付

地方附加基金支付的部分，不同城市政策不同。

3、个人账户支付

医保有两个账户，统筹账户+个人账户。

职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费，也有一部分会计入个人账户，这些钱就是医保卡里面的个人账户余额。

个人账户可以支付很多费用，包括：

① 定点药店买药、门、急诊的医疗费用；

② 基本医疗报销统筹基金起付标准以下的医疗费；

③ 医保报销范围内，按比例应该个人自负的费用。

4、个人自付

个人自付，是指由个人负担的属于医保三大目录范围内、但按政策规定需由个人自付部分的费用。

这部分费用，可以先用医保卡个人账户里的钱进行支付，不够的话再用现金（微信/支付宝/银行卡）支付。

5、个人自负

通常指自负段的概念，是指当年医保个人账户用完后，需要以现金方式支付的个人自付费用。

目前门诊医疗费用的自付部分通常分为三段：个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。

对于自付的费用，参保人员优先使用当年账户；当年账户用完后进入自负段，这一段医疗费完全由个人自负；年度内自负累计超过规定额度后，进入统筹基金与个人共负段，医疗费用根据医院等级，由医保统筹基金与个人按不同比例分担。

6、个人自费

医保统筹支付和自付支付，对象都是医保范围内的项目。

而个人自费，指的是医保三大目录范围外的自费药品、自费医疗服务项目、自费医用耗材，这些医保都不给报销，需要我们全额自费承担。

比如医保不能报销的靶向药、进口药、特效药等，以及虽然在医保目录内、但在医院买不到的外购药，这些费用都是完全自费的。

这部分费用，不能用医保个人账户里的钱支付，只能用现金（支付宝/微信/银行卡）支付。

简单总结就是，除了统筹支付和附加支付，其他发票上所有的费用，花的都是自己的钱。

PART.2

两个定点和三大目录

对我们来说，医保的核心作用就是报销医疗费用。

在医保报销时，有两个非常关键的名词：两个定点、三大目录。

1、两个定点

两个定点，是指定点医疗机构和定点零售药店，通称定点医药机构。

只有与医保部门签订了服务协议的医疗机构和零售药店，给参保人员提供的医药服务，才能纳入医保结算范围。

在非定点医药机构看病、买药的费用，医保不予报销。

如果还不知道怎么查询定点医疗机构和定点零售药店，可以参考以下几种方式查询：

（1）国家医保服务平台APP

（2）支付宝，激活医保电子凭证（医保码）即可查询

（3）手机微信小程序

微信搜索「全国医保定点医疗机构查询服务」、「全国医保定点零售药店查询服务」。

（4）电话咨询参保地医疗保障局

医保咨询服务热线：参保地区号+12393。

2、三大目录

很多朋友在医保报销时，脑子里都有很多问号。

医保能不能报销？能报销多少？主要看医保三大目录。

医保目录有三种，分别是：医保药品目录、医疗服务项目目录、医用耗材目录。

（1）医保药品目录

国家医保药品目录，原则上每年都会进行一次调整。

医保药品目录，分为「甲类药品」和「乙类药品」。

「甲类药品」是指临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品。

甲类药品报销金额=药价 × 报销比例。

「乙类药品」是指可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比「甲类药品」价格或治疗费用略高的药品，包括协议期内谈判药品。

乙类药品报销金额=（药价 － 药价 × 个人先行自付比例） × 报销比例。

医保目录外药品，俗称「丙类药品」，医保不予报销，需要自己全额自费购买。

查询国家医保药品目录

（2）医疗服务项目目录

和药品目录一样，医疗服务项目同样分为「甲类」和「乙类」。「乙类」项目同样需要由参保人先自付一定比例的费用，然后由医保按规定比例报销。

（3）医用耗材目录

国家医保局正逐步制定全国统一的医用耗材医保目录。

根据学科、用途、部位、功能，医用耗材共有17个一级分类。比如大家耳熟能详的冠脉支架、人工关节、骨科脊柱类耗材等高值医用耗材，已经进入医保目录。而义齿、义眼、义肢、助听器等非治疗性的康复性器具，并没有纳入医用耗材目录。

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参考来源：泸惠保、 鉴保司

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