重庆
妊娠期恶心呕吐是妊娠早期的常见症状，严重影响孕妇的生活质量，其中妊娠剧吐是最严重的阶段。鉴于药物对胚胎的潜在致畸性，治疗方案的选择较为保守。但妊娠剧吐延误就诊或治疗不足可能导致孕妇严重并发症甚至危及母亲生命，被迫终止妊娠。为规范其诊治，2015年、2016年、2018年，中华医学会妇产科学分会产科学组、英国皇家妇产科医学院（RCOG）、美国妇产科医师协会（ACOG）相继发布了相关指南，意在早期干预，有效治疗妊娠剧吐。
一、定义及诊断
妊娠期恶心呕吐 (Nausea And Vomiting Of Pregnancy, NVP) 一般始于孕5~6周，孕9周时症状最明显，大部分孕妇在孕12周以后症状缓解，出现持续恶心呕吐症状的孕妇仅占10%左右。中国指南和ACOG指南都指出妊娠期恶心、呕吐一般出现在孕9周前，而RCOG指南强调仅在妊娠前3个月内出现。诊断妊娠期恶心呕吐时，应排除由其他疾病引起的恶心呕吐。
妊娠剧吐 (Hyperemesis Gravidarum, HG) 是妊娠期恶心呕吐最严重的阶段，需临床治疗，但其标准仍不统一，具体如下：
妊娠期恶心呕吐和妊娠剧吐在临床上是排除性诊断，诊断时应详细询问病史，排除可能导致恶心呕吐的其他疾病，如胃肠道疾病、泌尿生殖系统疾病、代谢性疾病、神经系统疾病、妊娠相关疾病期等。
二、妊娠期恶心呕吐的严重性分级
2016年RCOG指南首次引入量化表来评价妊娠期恶心呕吐的严重程度，将其症状分为轻、中、重度。2018年ACOG指南也新增此量化表，同时将生活质量评分系统纳入，以评估孕早期恶心和呕吐的严重程度，见下表。中国指南中未提及。
三、妊娠期恶心呕吐的临床管理
妊娠期恶心呕吐的严重程度常与治疗的难易程度相关，因此ACOG指南中明确指出，若出现妊娠期恶心、呕吐症状，建议需早期治疗，以防病情进展。
3.1 非药物治疗
①三大指南均建议孕妇注意休息，避免接触易诱发呕吐的食物、气味，少食多餐、饮食宜清淡、高蛋白，保证基本能量的摄入。
②ACOG提出女性孕前3个月服用复合维生素、微量元素及叶酸制剂能够降低妊娠期恶心、呕吐的发病率和严重程度。
③RCOG指出轻中度妊娠期恶心呕吐且希望避免服用止吐药的患者可服用生姜。ACOG指南也支持生姜对改善妊娠期恶心症状有一定作用。
④RCOG指南中提到了针灸疗法对妊娠期恶心呕吐症状的改善作用，内关穴位于腕横纹上前臂内侧，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间2.5指宽。
3.2 药物治疗
以中国指南为例，妊娠剧吐孕妇常用的止吐药物和用药流程分别见下表、下图。
3.3 肠内或肠外营养支持
四、妊娠终止时机
RCOG提出，若尝试过所有的治疗措施仍无效，甚至可能危害母体生命，应该终止妊娠。
中国指南明确指出妊娠终止指针：
①出现Wernicke脑病；
②体温持续高于38℃；
③持续黄疸或蛋白尿；
④卧床休息时心率>120次/min；
⑤出现多发性神经炎及神经性体征；
⑥有颅内或眼底出血经治疗不好转者。
妊娠期恶心呕吐的预防尤为重要。中国和美国妇产科医师协会指南均推荐孕前3个月服用复合维生素方案，降低妊娠剧吐的发生率及严重程度。同时，英国皇家妇产科医学院及美国妇产科医师协会指南均指出，妊娠期恶心呕吐应早诊断、早治疗，谨防发展为难治性妊娠剧吐。
参考文献：1.许洁,李海燕,施磊等.妊娠期恶心呕吐中、美、英诊治指南的对比及分析[J].系统医学,2019,4(05):193-195.
2.中华医学会妇产科学分会产科学组. 妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识 (2015)[J]. 中华妇产科杂志,2015, 50(11):801-804.
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