一文了解，抗血小板治疗的新概念和新靶点（下）

抗血小板治疗是预防动脉粥样硬化疾病的基石。急性或稳定的动脉粥样硬化性疾病，如急性冠状动脉综合征（ACS）和慢性冠状动脉综合征（CCS）、缺血性卒中和外周动脉粥样硬化性疾病，患者受益于抗血小板治疗。然而，出血风险增加是目前抗血小板治疗方案的主要限制。近期发表于Nat Rev Cardiol的综述讨论了当前抗血小板治疗的概念和新靶点，旨在防止血栓缺血事件而不增加出血风险。本文章将抗血小板治疗的新靶点部分进行整理，以飨读者。

抗血小板治疗的新方法

目前抗血小板治疗方案的主要局限性是出血风险增加。理想的抗血小板药物应选择性地抑制血栓形成，但基本不干扰必要的止血机制。在这方面，受体介导的血小板活化的下游信号分子引起了广泛关注。

1靶向表面受体的抗血小板药物

表1 新型靶向表面受体的抗血小板药物

（1）ADP-受体阻滞剂

➤可溶性激动剂ADP和凝血酶最突出的激活受体分别是P2Y1和P2Y12，以及PAR1和PAR4（图3）。ADP与P2Y1和P2Y12结合介导血小板形状改变和聚集，分别涉及信号分子磷脂酶Cβ（PLCβ）和磷酸肌肽3激酶（PI3K）。新型P2Y1和P2Y12受体抑制剂正在研发中（表1）。

（2）PAR抑制剂

➤凝血酶与蛋白酶活化受体（PAR1和PAR4）的相互作用导致受体的胞外N-末端结构进行蛋白水解从而激发跨膜信号传导。

➤不可逆的PAR1抑制剂vorapaxar在美国已获批用于有心肌梗死或PAD病史的患者。

（3）纤维蛋白原受体阻滞剂

➤血小板特异性抗血栓治疗初始是抑制纤维蛋白原与活化的αIIbβ3整合素的结合。阻断αIIbβ3整合素的纤维蛋白原结合位点，无论受体是否被激活，都可显著抑制血小板聚集和血栓形成。

➤替罗非班和依替巴肽等其他αIIbβ3整合素抑制剂仍作为一种挽救策略用于改善未控制的冠状动脉内血栓形成。

➤新型αIIbβ3整合素抑制剂RUC-4，无论受体是否被激活，都能与β3整合素的金属离子结合域结合。RUC-4似乎抑制纤维蛋白原结合，但不具有内在激活功能。

➤一种有前景的策略是使用单链抗体，可专门靶向并阻断活化的αIIbβ3整合素，而不干扰静息血小板。将这一单链抗体与ADP水解酶CD39、FXa抑制剂蜱虫抗凝多肽或纤维蛋白溶解剂尿激酶联合应用，已被证明可提高活化血小板的抗血栓疗效，而不影响非活化血小板的止血潜力。

（4）胶原受体阻滞剂

➤表面受体糖蛋白VI（GPVI）是一种胶原受体，仅在巨核细胞和血小板中表达，可与内皮下暴露的I型和III型胶原结合。在易损斑块或斑块破裂部位，GPVI介导血小板粘附损伤动脉壁，导致血小板活化。

➤临床前研究表明，GPVI对血小板的抑制可以防止血栓形成，而不会显著增加出血时间。

➤Revacept是一种经临床验证的二聚体可溶性GPVI受体抑制剂，可以剂量依赖方式抑制人体内胶原诱导的血小板聚集，而不会显著增加出血时间。

➤在氯化铁诱导的动脉血栓形成小鼠模型中，与单独使用任何一种化合物相比，二聚体可溶性形式GPVI与用于病变导向DAPT的ADP水解酶CD39融合，抗血栓作用增强。此外，通过将GPVI二聚体可溶性形式与CD133抗体偶联产生的双功能捕获蛋白增加了体内祖细胞的粘附，促进了小鼠血管损伤后的再内皮化。

➤Glenzocimab是一种具有强抗血栓作用的人源化小鼠单克隆抗体片段，具有良好的耐受性，并在非人灵长类动物中被证明可抑制胶原诱导的体外血小板聚集，但对出血时间没有显著影响。此外，在涉及急性缺血性卒中患者的ACTIMIS试验中发现，Glenzocimab具有良好的安全性，但没有显著改善总体临床结果。目前正在研究Glenzocimab作为急性缺血性卒中患者标准治疗的附加疗法的疗效。

（5）GPIb-GPV-GPIX-vWF轴抑制剂

➤血管性血液病因子（vWF）是一种存在于血浆中的糖蛋白，主要由内皮细胞储存和分泌。在内皮下层，vWF与GPIb相互作用并与细胞外基质蛋白结合。固定化vWF与血小板之间的相互作用通过血小板膜受体复合物GPIb-GPV-GPIX介导，该复合物在高剪切应力条件下促进血小板粘附和血栓形成。

➤抗体、核酸适体或纳米抗体靶向vWF结合域是抑制血小板粘附和血栓形成的有效策略。但临床研究表明，这种策略会增加出血并发症。

➤针对GPIb受体的抗体、蛇毒衍生物和融合蛋白也被证明可以阻断血小板与vWF的相互作用。

➤此外，抑制GPIb的vWF结合域已被证明可防止小鼠缺血性卒中和再灌注损伤，但缺乏临床研究；出血问题可能会限制其临床应用。

（6）P-选择素抑制剂

➤P-选择素是一种储存在血小板α颗粒中的粘附分子，在血小板活化后释放。P-选择素介导血小板、内皮细胞和白细胞之间的相互作用。

➤Inclacumab是一种人源化IgG4单克隆抗体，选择性靶向P-选择素，可减少非ST段心肌梗死患者PCI后心肌损伤。

（7）ACKR3

➤非典型趋化因子受体3（ACKR3）在血小板中表达，是趋化因子CXCL11和CXCL12以及巨噬细胞迁移抑制因子（一种促炎细胞因子）的受体。ACKR3信号通路包括β-抑制蛋白的募集和丝裂原活化蛋白激酶和AKT通路的激活。

➤小鼠ACKR3基因缺失会增加血小板活化和血栓形成，而使用特异性激动剂激活血小板ACKR3可抑制血小板活化和血栓形成，限制组织炎症，减轻短暂性缺血后心、脑组织损伤，而不增加出血。因此，使用特异性激动剂靶向ACKR3可能是控制动脉血栓形成和血栓炎症而不改变止血的有效策略。

2靶向细胞内信号传导的抗血小板药物

表2 新型靶向细胞内信号传导的抗血小板药物

（1）PI3K

➤PI3K是一个由多种亚型组成的脂质激酶家族。I类PI3K通过磷酸化PIP2产生磷脂酰肌醇3,4,5-三磷酸（PIP3），是动脉血栓形成过程中血小板αIIbβ3整合素激活的关键调节因子。

➤血小板中不同的I类PI3K亚型可以区分不同的细胞外信号和相关受体。

➤在血小板中，最重要的PI3K依赖性下游靶点是蛋白激酶A（PKA）、PKG和PKC，这些激酶执行各种重要的血小板功能。

➤PI3Kβ的基因缺失会损害血小板在高动脉剪切应力条件下形成稳定的αIIbβ3整合素黏附接触，而不影响主要止血的能力，因此，通过肽或小分子进行的选择性激酶抑制已被证明可抑制血小板介导的血栓形成。

（2）PDK1

➤PI3K产生的PIP3的主要下游靶点是广泛表达的3-磷酸肌醇依赖性蛋白激酶1（PDK1）。PDK1通过AKT依赖性抑制糖原合成酶激酶3β，调节αIIbβ3整合素依赖的外向内信号传导，来调控凝血酶诱导的血小板聚集和凝块回缩。

➤人体内PAR4依赖性和胶原依赖性血小板聚集和凝块回缩在PDK1抑制后显著减弱。因此，靶向PDK1可能是一种潜在的抗血栓策略。

（3）SGK1

➤丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶SGK1（SGK1）是PI3K-PDK1信号通路的下游。在血小板中，SGK1上调形成空洞的Ca²⁺释放激活的Ca²⁺通道蛋白1的表达，从而促进激活依赖性的血小板胞浆Ca²⁺活性增加，从而通过钙池操控钙内流实现，这与血栓形成相关。

➤抑制SGK1可能是一种很有前景的抗血栓治疗策略，特别是对于具有高SGK1活性和血栓性心血管事件风险增加的高血糖或代谢综合征患者。

（4）CK2

➤酪蛋白激酶2（CK2）是一种组成活性的四聚体丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，密切干扰PI3K-AKT信号传导。在血小板中，CK2对细胞内Ca²⁺的增加至关重要。CK2在闭塞性动脉血栓形成和缺血性脑卒中的发展中具有重要作用。

➤一些临床前药理学研究表明，CK2抑制剂可能是一种潜在的抗血栓治疗策略。CK2抑制剂Tetrabromocinnamic acid和CX-4945具有高选择性，经胶原或凝血酶活化后可抑制血小板聚集和血小板分泌，而不影响出血时间。

3SYK-BTK-PLCγ信号

血小板与胶原的接触触发了GPVI下游复杂的细胞内信号级联。与GPVI结合的配体激活原癌基因酪氨酸蛋白激酶SRC激酶FYN和LYN，诱导SRC激酶依赖性免疫受体酪氨酸激活基序（ITAM）酪氨酸磷酸化和酪氨酸激酶SYK活化。在这个信号级联的下游，酪氨酸蛋白激酶BTK是TEC非受体酪氨酸激酶家族的五个成员之一，在GPVI连接后被磷酸化，对PLCγ-2的激活至关重要。

（1）SYK

➤一项使用新型高选择性SYK抑制剂结合基因实验的研究表明，抑制SYK可以改善血管损伤的急性和慢性血栓形成反应，而不影响止血。

➤此外，与对照组小鼠相比，口服SYK抑制剂治疗的小鼠可防止动脉血栓形成，并且在短暂性大脑中动脉闭塞24小时后显示出较小的梗死面积和改善的神经预后。

➤Fostamatinib是一种被FDA获批用于临床的SYK抑制剂。在实验研究中，该药物对GPVI介导的人血小板聚集有抑制作用，当与阿司匹林或P2Y12抑制剂联合使用时，具有附加的抗血小板作用，而不影响原发性止血。

（2）BTK

➤BTK抑制剂Ibrutinib和Acalabrutinib已被证明可以抑制人血小板中GPVI介导和vWF介导的血小板聚集，然而在肿瘤疾病患者中，会增加出血倾向。

➤选择性抑制BTK是一种很有前景的抗血栓策略。具有更高BTK选择性的新一代BTK抑制剂（Evobrutinib或Remibrutinib），已被证明可以阻断GPVI介导的血小板活化和血栓形成，而不会增加出血事件。

➤一项研究表明，高选择性BTK抑制剂AB-95-LH34可以消除动脉粥样硬化斑块诱导的血栓形成和GPVI介导的血小板促凝活性。

4Oxylipin信号

（1）12-LOX

➤脂氧合酶（12-LOX）利用膜磷脂释放的花生四烯酸作为底物，产生具有生物活性的信号代谢产物12-氢过氧二十碳四烯酸（12-HPETE）和12-羟基二十碳四烯酸（12-HETE）。HETE是血小板来源的最丰富的氧脂素，介导自分泌和旁分泌作用，维持冠状动脉血栓形成时血小板αIIbβ3整合素的激活。

➤在临床前研究中，在小鼠小动脉血栓形成模型中，用小分子ML-355选择性抑制12-LOX减少血小板聚集和血栓形成的程度与阿司匹林相似，仅对止血有轻微影响。

（2）膜联蛋白A7

➤膜联蛋白A7是一种Ca²⁺依赖性磷脂结合蛋白，是GPVI介导和C型凝集素2依赖性信号传导下游12-HETE生成的调节剂，通过活化PLCγ2调节胶原依赖性细胞内Ca²⁺浓度的增加。

➤虽然12-LOX缺陷小鼠的尾部出血时间延长，但小鼠中Anxa7的基因缺失并未导致出血增加，而显著减少胶原触发的血小板活化，防止动脉血栓形成。

➤此外，与对照组小鼠相比，靶向膜联蛋白A7的小分子ABO处理的小鼠对胶原引发的血栓形成有保护作用，止血功能没有变化。期待相关临床研究结果的发布。

5磷酸二酯酶-腺苷再摄取抑制剂

由于腺苷酸环化酶（AC）或鸟苷酸环化酶（GC）的激活，血小板cAMP或cGMP水平分别升高，导致磷酸二酯酶（PDE）激活，特别是cAMP依赖的PKA和cGMP依赖的蛋白激酶I，随后抑制血小板活化。在血小板中，PDE2、PDE3和PDE5的抑制导致血小板细胞内cAMP和cGMP水平升高，并抑制细胞内Ca²⁺水平增加，导致血栓形成过程中αIIbβ3整合素的激活和分泌受损。

➤一项大型临床试验表明，强效的血小板PDE3抑制剂Cilostazol与阿司匹林或氯吡格雷联合用于缺血性卒中后心血管事件高风险患者时，是一种有效的抗血小板药物。此外，Cilostazol在预防缺血性脑卒中患者心血管事件复发方面的效果不劣于阿司匹林。

➤PDE3和PDE5抑制剂Dipyridamole也通过激活血小板中的AC发挥抗血小板作用。Dipyridamole还能增加NO刺激的细胞内cGMP水平，增强cGMP介导的血管扩张剂刺激的磷酸化蛋白，从而抑制血小板黏附。Dipyridamole可增强阿司匹林的抗血小板作用，已被批准作为缺血性脑卒中患者的二级预防策略。

➤PDE5抑制剂Sildenafil，可增强NO释放药物对血小板的cGMP升高和抗聚集作用，而不直接影响血小板功能。

➤以剪切敏感方式激活血小板GC的药物，如NO供体或Riociguat，可能是潜在的抗血栓治疗方法，可以抑制动脉血栓形成而不增加出血风险。

6蛋白质二硫异构酶（PDI）

➤PDI表达于血小板表面，在血小板活化后干扰αIIbβ3整合素的β3亚基，介导血管损伤后血小板聚集。在临床前研究中，抑制PDI改变了纤维蛋白原与活化血小板的结合，减少了αIIbβ3整合素介导的血小板聚集和血栓形成，而不增加出血时间。

由于前面提到的大多数细胞内靶点并非血小板特异性，因此长期抑制这些信号分子的潜在不良影响尚不确定。但其中一些靶点可能为预防心肌缺血损伤提供了重要的治疗选择，并可能在促进组织修复中发挥作用。

参考文献

1.Gawaz M, Geisler T, Borst O. Current concepts and novel targets for antiplatelet therapy. Nat Rev Cardiol. 2023 Sep;20（9）:583-599. doi: 10.1038/s41569-023-00854-6. Epub 2023 Apr 4. PMID: 37016032.

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