俯卧位心肺复苏研究进展

标准心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation, CPR)从第一次提出至今已经 60 多年时间，目前已被广为接受，随着俯卧位通气治疗的出现，俯卧位 CPR 逐渐被重视。1989年 McNeil[1] 首次提出，基于标准 CPR 存在的一些问题，他认为即使俯卧位发生心搏呼吸骤停也可以给予基本的 CPR，其优势在于 (1)不需要口对口人工呼吸，减少传染性疾病传染概率; (2)减少胃胀气发生的概率; (3)减少呕吐物误吸的风险; (4)更利于开放气道; (5)更简单易学习。当时针对该观点出现了很多质疑，其中 Safar 和 Bircher[2] 的观点比较具有代表性认为，使用俯卧位 CPR 不仅不利于开放气道，反而更不易靠近面部观察患者情况，同时也不能保证肺部通气，但之后报道的一些临床案例及研究表明俯卧位 CPR 具有可行性及有效性。对于医务人员来说对俯卧位通气患者发生心搏呼吸骤停时实施俯卧位 CPR 一场全新的挑战，作为临床医生应做好俯卧位 CPR 的准备 [3]，尤其作为急诊科和重症医学科医生更应该引起关注。

1 实施俯卧位的可行性

一项关于俯卧位 CPR 的疗效观察的研究: 由 36 例经过高级生命支持培训的护士在俯卧位挪度复苏模型安妮(Laerdal Resusci-Anne)上进行连续 100 次按压，按压位置在脊椎的上三分之二，即“两肩胛骨之间”。使用 Laerdal Resusci-Anne 中的积分测量按压的有效性，平均 53% 的按压有效，该结果表明在俯卧位 Laerdal Resusci-Anne 上进行胸外按压是可能的 [4]，尽管按压质量存在很大差异，但是标准体位 CPR 也可能存在同样的问题，同时该研究还发现俯卧位 CPR 按压时胸部需要有效支撑。2002 年 Stewart[5]文章中提到的 6 例案例报道也同样证明了俯卧位按压是有效的，患者年龄从 6 个月到 53 岁不等，均有经气管插管机械通气并连续监测心电图和平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)，监测发现俯卧位胸外按压有效，虽然该文章中病例数量较少，但也为俯卧位 CPR 可行性提供了一定的证据。之后 Mazer 等 [6] 的研究再次证明了这一观点，该研究纳入 6 例 ICU 患者，符合条件的患者出现循环 停止，给予 45 min 标准 CPR 失败后，再进行 15 min 的俯卧位 CPR 。这项研究的主要终点 MAP ， MAP 从标准 CPR 时的 48 mmHg 显著改善到俯卧位 CPR 时的 72 mmHg ，但均未恢复自主循环，故差异无实际临床意义。该研究所有患者均在实施标准 CPR 后再进行 15 min 俯卧位 CPR ，故影响了对即刻俯卧位 CPR 的结果评估，即使如此收缩压及 MAP 有明显提高，基于该理论，认为对于俯卧位 CPR 苏进一步研究是合理且有意义的。

Wei 等 [7] 的研究纳入了 11 例重症监护室的死亡患者及 10 例健康志愿者作为研究对象，试验分为两部分，第一部分对 11 例重症死亡患者行 1 min 标准胸外按压，然后转向俯卧位，要求按照 60 次 /min 的速度按压胸椎 1 min，均记录血压，标准胸外按压的收缩压为(55±20)/(13±7)mmHg; 而俯卧位按压血压较高，为(79±20)/(17±10)mmHg(P=0.028)。第二部分让志愿者在背部受压期间进行呼吸评估，在夹住鼻子并保持自主呼吸的情况下，用肺活量计测量志愿者在压缩时的呼出潮气量，平均潮气量为 ( 399 ± 110 ) mL 。该研究结论认为: 俯卧位 CPR 更适合于院外非专业人员进行 CPR ，对于外行来说标准 CPR 有很多不足: (1) 非专业人员不易记住胸前胸外按压具体位置; (2) 不易掌握按压的强度，易造成肋骨骨折进而损害心脏; (3) 从通气角度来说，非专业人员不能进行正确的口对口人工呼吸。而俯卧位 CPR 为背部压缩，不易导致肋骨骨折和心脏受伤，同时俯卧位舌头因重力而下降，气道自发打开。

从 McNeil 提出俯卧位 CPR 至今，大部分俯卧位 CPR 成功的案例报道是发生在术中，按压过程采用 MAP、呼气末二氧化碳等评价俯卧位按压的质量 [8]，80% 的患者与复苏后的存活率有关。Añez Simón 等 [9] 认为标准 CPR 结果不理想，那么如果按压背部不仅提供血流动力学支持，而且还可以将异物排出，应该更深入地探索使用俯卧位 CPR 以增加存活率。

2 俯卧位 CPR 必要性

在某些特殊情况下，俯卧位 CPR 是一种不得已的选择， 俯卧位颅脑及脊椎手术患者发生心脏骤停，若转向标准仰卧位 CPR 可能会造成神经及脊椎不可逆损伤，延误最佳的 CPR 时机，应在该位置下立即实施俯卧位 CPR [4] 。对于俯卧位机械通气患者需 4~6 人才能将患者转为仰卧位，耗时大约 5 min 甚至更长，从而增加了大脑缺血缺氧时间 [5] ，还有一个需要注意的问题是有传染性疾病患者转位过程中需要增加工作人员数量，会扩大人员感染的范围，而相关指南反复强调 CPR 过程中要兼顾及时、高质量的复苏与医护个人防护尽量，限制必需的人数范围，减少暴露 [10] 。而有研究表明俯卧位 CPR 产生可从连续而有力的左心室喷射到主动脉的血流 [11] ，故对于上述情况实施俯卧位 CPR 十分有必要。俯卧位机械通气继发的呼吸衰竭、心肌损伤、心律失常会增加心搏呼吸骤停的风险，许多药物也可以延长 QT 间期，进一步导致高危患者心脏骤停的发生 [12] ，对于此类患者更有必要做好实施积极有效的 CPR 的准备。对于具有呼吸道传染性疾病发生可能的俯卧位通气的患者发生心搏呼吸骤停立即实施俯卧位 CPR 似乎具有无可争议的优势: 首先，它将减少接触高传染性环境的人数; 其次，转位过程中气管插管有移位的危险，甚至无意中拔除气管插管，可能会造成不良后果 [13] 。

俯卧位 CPR 的接受度越来越高，也得到 AHA 的认可，在最新疑似或确诊 COVID-19 的成人、儿童和新生儿基本和高级生命支持临时指南中也指出: 对于疑似或确诊 COVID-19 的患者，虽然俯卧位 CPR 术的有效性尚不完全清楚，但对于那些保留有高级气道的俯卧位的患者，避免将患者转至仰卧位可能是合理的。如果不能安全地将患者转移到仰卧位，在患者保持俯卧的情况下提供 CPR[14]。卡斯尔艾尼大学医院关于新冠病毒感染流行期间的 CPR 声明中也强调:在俯卧的插管患者发生心脏骤停的情况下，在准备将患者仰卧时，可以通过按压患者的背部进行胸部按压 [15]。即在不能立即进行标准体位 CPR 时应进行俯卧位CPR，以争取 CPR 最佳时间以提高患者生存率。

3 俯卧位 CPR 按压位置的研究

Sun 等 [16] 在 1992 年报道了两例术中俯卧位 CPR 成功的病例，称为“反向心前区压迫”，并建议按压时将一只手放在患者背部的胸椎中间位置上，而另一只手放在胸椎的下三分之一处。另外一项俯卧位按压位置的研究回顾了 100 例俯卧患者的胸部 CT 图像，结论认为在俯卧位约 86% 的患者左室最大横截面积位于肩胛骨下 0 至 2 个椎体，但是需要进一步的临床或试验研究来确定在该位置的按压是否产生最好的血压或心输出量 [17]。2019 年关于重症监护室COVID-19 成人管理指南建议: 俯卧位时 CPR 位置建议使 用两只手放在位于两个肩胛骨之间的胸椎上进行按压 [18] 。卡斯尔艾尼大学医院的研究中也提到: 可以通过按压患者的背部(通常位置: 肩胛骨之间，速度 : 2 次 /s ，深度: 5~6 cm )进行胸部按压 [14] 。另外有研究发现，背部按压可以提高胸外按压的有效性，在每次按压时对心脏及肺部都产生有益影响 [19] 。与标准 CPR 一样，俯卧位 CPR 的有效性受到胸外按压深度、速度的影响，因此建议将患者置于坚硬的表面或在患者下方放置硬板以保证足够的按压深度 [10] 。 Douma 等 [20] 也指出对于俯卧位 CPR 背部按压和坚硬的表面是必需的。但对于俯卧位按压具体位置及按压频率、深度都暂时没有十分肯定的建议。

4 俯卧位通气及俯卧位机械通气时 CPR 的选择

近年的一篇综述中 Moscarelli 等 [19] 共检索了从 1982—2020 年共 34 例患者，32 例心脏骤停发生在俯卧位进行的手术中(脊椎手术、开颅手术、骨盆骨折和背侧脂肪成形术)，均有机械通气; 1 例发生在 ICU 俯卧位机械通气过程中; 1 例发生在俯卧位 ERCP 过程中(无机械通气)。其中 23例发生俯卧 CPR 后的自主循环恢复(return of spontaneous circulation, ROSC)，表明该技术可能是有效的。但该作者认为这些研究均存在偏倚，可能高估了俯卧位 CPR 的结果。值得一提的是所有这些发生 ROSC 患者均有机械通气，因此对于俯卧位通气和俯卧位机械通气患者采用策略应有所不同。AHA 新型冠状病毒感染患者 CPR 临时指南建议，对于疑似或确诊的新冠病毒感染患者，如果处于俯卧位，如果没有高级气道支持，则尝试放置仰卧位以继续复苏 [13]。卡斯尔艾尼大学的研究也认为在未插管、俯卧通气的患者发生心脏骤停的情况下，施救者应在开始胸部按压前将患者仰卧 [14]。Barker 等 [21] 文章中也提到因为保证气道至关重要，因为即使是对于最有经验的麻醉师俯卧位插管也很有挑战性，故所有患者都应该在无气管插管时转为仰卧位。Singh 等 [22] 同样认为对于保留有高级气道的患者突发心搏呼吸骤停时俯卧位 CPR 是一种可能的选择。但是在缺乏安全的气道的情况下，俯卧位使建立气道变得极其困难，仍建议转为仰卧位后进行标准 CPR。总结上述研究认为，对于有保留有高级气道患者俯卧位 CPR 是一种相对合适的选择，但对于单纯的俯卧位通气患者更推荐标准 CPR。

5 俯卧位 CPR 过程中除颤位置的选择

除颤的基本原理是利用高能量的脉冲电流，在瞬间通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在短时间内同时除极，流经心脏的电流量取决于冲击的能量和经胸抗 [23]。传统的 除颤电极的放置一个在右侧锁骨下，另外一个心尖部。关于俯卧位除颤的选择 Cattell 等 [24] 的研究认为，使用除颤电极的前后定位，可以更好地实现具有减小阻抗的较短电流路径，胸前除颤电极放置在胸部，背部(后)放置在左侧肩胛骨上，该位置效果好，效率高，当俯卧位通气的患者需要电击或除颤时，背部电极应作为首选。 2001 年报道一位 39 岁女性，于俯卧位术中出现室颤，两个除颤电极，一个在左侧腋中线，另一个右肩胛骨下方，给予 200 J 的单次电击后恢复窦性心律 [25] 。 Walsh 等 [26] 同意上述说法的同时指出，重症监护患者出现室性心律失常的高风险，故在实施俯卧位通气之前，为患者安装除颤电极垫是十分预见性的方式。 COVID-19 的基本和高级生命支持临时指南建议: 如果无法安全地将患者过渡到仰卧位，请将除颤器电极板置于前后位置，并提供 CPR [14] 。总结既往研究推荐的除颤位置有三种方式: 前后位(胸部和左侧肩胛骨)、左右腋中线、后外侧位(左腋中线和右肩胛骨下)。但是有一个需要注意的问题是，在一项猪的研究中表明，除颤会增加的气溶胶生成，故可能会增加气溶胶传播疾病的风险，但机制尚不清楚，需要进一步的研究来阐明除颤引起气溶胶产生增加的机制 [27] 。

6 结语与展望

关于俯卧位 CPR 暂无随机对照研究和直接证据证明其与标准 CPR 的优劣，目前标准 CPR 仍然为最佳实践并且是可行且有效的，俯卧位 CPR 在延迟或者无法使患者仰卧位的情况下可能有所帮助。故对于俯卧位通气发生心脏骤停是否实施俯卧位 CPR 需要综合考虑风险及获益，如果实施必须保证其高质量，因为高质量的 CPR 是初级和高级生命支持的基础。若达不到标准，各组织器官无法获得足够灌注，导致复苏成功率显著降低，而且神经系统对缺血缺氧十分敏感，许多患者虽然通过复苏恢复循环，却造成不可逆的脑损伤，严重影响复苏后的生命质量 [28]。

基于以上临床研究基础，可建立心搏呼吸骤停模型进一步研究俯卧位 CPR 的可行性及有效性，因为动物模型的成功构建是探究 CPRROSC 后全身器官功能损害的病理生理机制以及干预措施效果的重要前提 [29]。尤其对于保留有高级气道的心搏呼吸骤停的动物模型的按压部位、按压深度及除颤位置等的研究，以及与标准俯卧位 CPR 的临床疗效的比较，为临床研究及临床治疗提供一定的理论基础。

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