【诊余思辨录】怎样书写中医门诊病历？

【导读】：近日作者拜读首届国医大师周仲瑛所著中医病历书写体会，深有感触，特总结整理推荐给诸位同道。

怎样书写中医门诊病历？

中医病历书写包括门诊病历和住院病历，本文重点讲中医门诊病历书写要求，住院病历另有统一要求 。

01

格式

1．一般项目：初诊病历必须记录患者姓名、性别、年龄、籍贯、工作单位、地址、门诊号、初诊日期等项目，以便查考。

2．主诉：记录主症和时间（如发热、咳嗽、胸痛4天，咳吐腥臭黄脓痰1天），不应记录病名或医学专用术语（如肝炎、黄疸、鼻渊、痉挛性疼痛）。

3．病史：先记录现病史，扼要叙述病情经过，治疗检查情况，尽可能写完整。要按先后过程顺序记录。此外应记录与现在病有关的既往史、个人史等。妇女应记录经、带、产情况。

4．病案：必须体现真实性和系统性。要求在综合四诊材料的基础上，能反映出个案当前病情的症结所在；运用中医理论知识，简明扼要地阐明脉因证治各个环节。

02

病案顺序

大体上可采用以下三种形式。

1.先叙述主症及发病时间，然后描述有关的兼症，结合舌脉，进行病因病机分析，必要时可指出本病的预后，最后立法选方。
2.先叙述有关本病的脏腑病机，结合当前主要症状、兼症、舌脉，分析其病因和病变机理，最后立法选方。

3．对某些疾病，能在舌脉上反映出辨证特点者，则可从舌脉来分析，说明病变机理特点，联系目前所表现的症状，然后立法选方。

03

病案内容

1．叙述症状。综合四诊资料，首先突出主要症状，并列举与辨证有关的兼症，应层次分明，不可颠倒凌乱（可附记重要的理化检查资料）。
2．病机分析。根据四诊资料，做出全面系统的分析，突出本病的病位和病性。阐明病理机制，邪正、寒热、虚实、表里等变化及其相互关系。并指出当前疾病的主要矛盾，以及疾病预后和转归等。
3．确立治法。在辨证的基础上，根据疾病的标本缓急，确立治法。

4．选择主方。选方必须针对立法，如果选不出适当的主方，亦可依法组方。

5．用药。须按主方的君臣佐使选药。

6．诊断。以中医诊断及证候为主，尽量做到中西医双重诊断。如有一个以上的诊断，应按主次顺序排列。
7．医嘱。如生活饮食、病情交代、服药要求等。

8．其他。如已开出的理化检查、病休证明等。

04

复诊病案

复诊病案应与前诊有联系，要突出用药后病情的改变和治疗效果、病机的转化等，最后提出当前新的判断和治疗措施。如排除原来诊断，则必须做出纠正诊断；若属新病则应做出新的诊断。

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特别提示：本文献所载处方用药为专业医务人员针对特定人员制定，非大众均能使用。读者若有疾病需要治疗请求诊正规医师辨证施治。读者若有健康咨询需求，可拨打电话189-8524-3922联系作者严兴茂主任医师，或加微信留言交流（号码同前）。

专家简介

严兴茂

主任医师

遵义市中医院第一届“名中医”，贵州中医药大学硕士研究生导师，贵州省中西医结合学会内分泌分会委员，遵义市中医药学会理事，遵义市中医院内分泌科副主任，教研室主任。

2004年贵州中医药大学本科毕业。第一届贵州省中医临床优秀人才培训结业。曾获遵义市中医院十佳医师。首届“贵州省名中医”汤宗明主任医师学术继承人。全面继承了汤宗明主任医师内科、妇科、儿科、五官科、皮肤科的学术思想。长于运用中医理论，活用经方诊治疾病。目前主诊代谢病、内分泌病，兼及心病、脑病、脾胃肠病、风湿病、肾病、肺病、亚健康等；对妇科、儿科、五官科、皮肤科等病亦有研究。

迄今在国家级核心期刊先后发表《运用桂枝加龙骨牡蛎汤加味辨治怪汗经验介绍》、《中医辨治2型糖尿病的体会》、《运用活血六法治疗2型糖尿病体会》、《经方黄芪桂枝五物汤在糖尿病周围神经病变中的运用经验》、《黄芪桂枝五物汤合虫类药在糖尿病周围神经病变中的运用》、《三虫散治疗糖尿病周围神经病变的临床疗效观察》、《以半夏厚朴汤探微汤宗明调畅气机的学术思想》、《汤宗明经方临证发挥——小青龙汤证》、《名中医汤宗明经方临证发挥——当归芍药散证》、《汤宗明教授用经方治疗肺炎中后期经验》、《名中医汤宗明教授辨治消渴病慢性并发症经验》、《汤宗明教授辨治麻、痿型糖尿病周围神经病变经验》等专业学术论文18余篇，其中北大核心期刊6篇。出版学术专著1部。主持及参与了省、市级科研课题5项，获批专利7项。

供稿：内分泌科 严兴茂

编审：颜久雪

二审：刘益玮

三审：唐 菲