防患于未然——揭秘肥胖患者的甲减风险

肥胖近年来在全球范围内流行，已成为影响人类健康的重要公共卫生问题。预计到2035年，全球将有超过50%的人群肥胖1，我国2020年的调查数据亦显示全国肥胖率已高达近20%1。肥胖患病率的不断攀升也引发了人们对于肥胖引发疾病的担忧，其中甲状腺功能减退就是典型的肥胖相关疾病之一2。

肥胖增加甲状腺功能异常风险

肥胖与甲状腺激素水平变化间的因果关系长期以来都是探讨的热点，既往研究发现甲状腺激素可调节体重的同时，肥胖也可影响甲状腺激素，进而影响甲状腺功能3,4。有横断面研究表明甲状腺自身抗体阳性（TPOAb&TgAb，亚临床甲减的主要病因，可影响甲状腺激素水平）的人群中，肥胖与亚临床甲减风险风险有关（OR 2.212, 95% CI 1.103-4.433, P=0.025）3。

此外，一项meta分析亦探索了甲状腺疾病风险与肥胖之间的关系，发现肥胖人群显性甲减风险升高221%（RR 3.21, 95% CI 1.63-2.11, P<0.001），亚临床甲减风险升高70%（RR 1.70, 95% CI 1.42-2.03, P<0.001）5。这些证据都提示肥胖是甲减发生的重要危险因素。

图1. 肥胖与显性甲减及亚临床甲减风险

肥胖使甲状腺功能变化的潜在机制

■ 机体适应性改变

与正常人群相比，肥胖患者脂肪组织的甲状腺激素受体（TR）和促甲状腺激素（TSH）受体表达量均减少，此时机体会代偿性地分泌更多的TSH和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）以维持机体内稳态6。

■ 瘦素对甲状腺功能的调节作用

瘦素是一种脂肪来源的激素，能够促进促甲状腺激素释放激素（TRH）的表达和合成，刺激垂体分泌TSH，还能调节外周组织中脱碘酶的活性，进而影响甲状腺激素的代谢。研究已证实，肥胖患者的瘦素水平升高，且与患者的BMI、TSH水平呈正相关，因此高瘦素水平可能是肥胖患者甲状腺激素水平变化的机制之一7。

■ 炎症因子对甲状腺功能的损伤

脂肪组织除了能分泌瘦素外，还可以分泌大量的炎症因子（如肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素（IL）-1、IL-6等），这些炎症因子在甲状腺细胞中可以抑制钠-碘通向转运体mRNA表达和碘摄取活性，导致甲状腺细胞摄取碘的能力降低，使得TSH水平升高 6 。此外，高炎症因子水平可导致甲状腺血管扩张与渗出，进而导致甲状腺功能异常 7 。

多项指南推荐肥胖患者进行甲状腺功能检测

■ 《欧洲内分泌学会临床实践指南:肥胖患者的内分泌检查》（2020） 8

由于甲状腺功能减退症相当普遍，可能导致肥胖患者体重增加及合并症加重，并且由于检查简单，便宜且安全，建议所有肥胖患者进行甲状腺功能检查；在绝大多数临床情况下，TSH是甲状腺功能障碍的最佳筛查试验，正常的TSH足以排除原发性甲状腺功能减退，建议基于TSH检测甲状腺功能减退症;如果TSH升高，应测量游离T4和甲状腺过氧化物酶（TPO）抗体。

■ 《基于临床的肥胖症多学科诊疗共识（2021版）》9

肥胖的临床评估包括以下几个方面：（1）一般指标：BMI、腰围、臀围、腰臀比，腹部脂肪测定和双能X线检查脂肪含量和全身脂肪分布；（2）代谢指标及肥胖并发症评估：可根据具体情况进行器官功能测定（如心、肺、肝、肾）及代谢状态（糖脂代谢指标）和内分泌指标（如甲状腺功能、性腺功能及下丘脑-体功能）评估，必要时测定炎症因子和免疫指标，根据代谢异常程度或并发症多少对肥胖程度进行评估。

■ 《健康体检基本项目专家共识（2022）》 10

共识中针对肥胖人群专项体检筛查项目中推荐的基础项目包括身高、体重、腰围、血压、血脂、空腹血糖、甲状腺功能。

■ 《中国儿童肥胖诊断评估与管理专家共识（2022）》 11

超重或肥胖的儿童的全面评估中除了常规检查，还需注意有无智力发育异常或畸形体征，是否合并黑棘皮病或皮肤紫纹，青春期女孩是否有痤疮和多毛，还包括特发性颅内高压（假性脑瘤）的眼底检查，双下肢或膝关节的压痛和活动范围，甲状腺检查和外周水肿等。

虽然肥胖与甲状腺功能异常间的因果关系仍有待进一步确认，但目前已有多项证据表明肥胖是甲减的重要危险因素，国内外各项指南也强调了筛查及检测肥胖患者甲状腺功能的必要性，相信将有助于甲状腺功能减退、亚临床甲状腺功能减退症患者的早诊早治。此外，既往有研究表明肥胖患者若发生甲减，其心功能异常的风险增加12，这更加提示需关注肥胖患者甲状腺功能的变化，警惕甲减风险。肥胖导致甲减的发病机制和最佳干预措施仍是目前研究的热点，随着研究的不断进展，未来有望进一步明确肥胖在甲减发病中的作用和机制，为更加有效地预防甲减开拓思路。

参考文献

1. World Obesity Atlas 2023. https://www.worldobesityday.org/assets/downloads/World_Obesity_Atlas_2023_Report.pdf

2. Yao L, Zhang L, Tai Y, et al. Visual analysis of obesity and hypothyroidism: A bibliometric analysis. Medicine (Baltimore). 2024 Jan 5;103(1):e36841.3. Yan Y, Xu M, Wu M,et al. Obesity is associated with subclinical hypothyroidism in the presence of thyroid autoantibodies: a cross-sectional study. BMC Endocr Disord. 2022 Apr 8;22(1):94.

4. Laurberg P, Knudsen N, Andersen S, et al. Thyroid function and obesity. Eur Thyroid J. 2012 Oct;1(3):159-67.

5. Song RH, Wang B, Yao QM, et al. The Impact of Obesity on Thyroid Autoimmunity and Dysfunction: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Immunol. 2019 Oct 1;10:2349.

6. 曲伸,梅芳芸. 肥胖与甲状腺功能的关系 [J]. 华西医学, 2018, 33 (05): 504-508.

7. 张小改,陈国芳,徐书杭,等. 甲状腺激素与肥胖：孰因孰果？[J]. 国际内分泌代谢杂志,2020,40(2):129-133.

8. Pasquali R, Casanueva F, Haluzik M, et al. European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline: Endocrine work-up in obesity. Eur J Endocrinol. 2020 Jan;182(1):G1-G32.

9. 中华医学会内分泌学分会,中华中医药学会糖尿病分会,中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会,等. 基于临床的肥胖症多学科诊疗共识(2021年版)[J]. 中华内分泌代谢杂志,2021,37(11):959-972.

10. 中华医学会健康管理学分会,《中华健康管理学杂志》编辑委员会. 健康体检基本项目专家共识（2022）[J]. 中华健康管理学杂志,2023,17(9):649-660.

11. 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组,中华医学会儿科学分会儿童保健学组,中华医学会儿科学分会临床营养学组,等. 中国儿童肥胖诊断评估与管理专家共识[J]. 中华儿科杂志,2022,60(6):507-515.

12. Kılıçaslan B, Tigen MK, Tekin AS,et al. Cardiac changes with subclinical hypothyroidism in obese women. Turk Kardiyol Dern Ars. 2013 Sep;41(6):471-7.

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