年度盘点｜孙宁玲：2023年高血压领域新证据、新概念、新管理和治疗方法

北京大学人民医院

孙宁玲教授

本文特邀作者

北京大学人民医院 孙宁玲

2023年高血压领域发生很大改变。降压药物、在国际杂志上公布的高血压循证证据和高血压介入治疗等诸多方面都有新的内容，本文仅对高血压领域的新概念、新管理和新治疗方法进行一下回顾。

一、新概念：2023年更趋向于立体化的血压管理

1、分级管理：将高血压水平分为3级，其中1-2级高血压是管理的重点人群，而3级高血压的管理需要有特殊的管理策略。单纯收缩压增高的患者中（SBP≥140 和DBP<90mmHg），对于 >80岁高龄老年高血压患者需进行有针对性的慎重管理，防止血压突然或过度下降带来器官的供血不足。2023年ESH高血压指南[1]提出单纯舒张压的诊断标准（SBP<140和DBP>90 mmHg），这类人群更趋于是年轻肥胖的高血压患者，中国的研究提示35岁的1级高血压或者合并一个及以上危险因素患者的30年后心血管风险会增加50%以上[2]，也提示年轻人需要积极的降压达标。

2、分期管理：将高血压分为1期（无危险因素）、2期（有2个危险因素或靶器官受损）3期（有临床疾病）。这里强调：糖尿病有合并症、CKD 4-5期属于3期，而糖尿病无合并症、CKD 3期属于2期。分期越高提示心血管风险越大，更应当积极干预血压。

3、分型管理：对于儿童、年轻高血压及2级或以上的高血压患者要进行继发性高血压的筛查，同时应当对不同血压形态和类型进行鉴别，便于进行有效的血压管理（见下表）。

二、新管理

2023年我国公布了高血压患者高质量血压管理专家建议[3]。高质量管理的内涵是多样的，除了诊室血压及家庭血压的达标作为最常见的指标，更需要采用评估手段来评价血压达标的结果，以及正确地运用可穿戴设备对血压进行监测。其中：动态血压监测（ABPM）、血压变异性（BPV）和血压目标范围内达标时间（TTR）几项指标是血压短期或长期控制的评价方法。

1、ABPM对的血压管理效果最真实，在诊室血压达标的基础上，进一步实现全天24小时血压控制是高质量血压管理的首要目标。而家庭血压监测和动态血压监测在评估24小时血压、诊断高血压及长期血压控制方面具有明显优势。可穿戴血压测量作为全新的血压测量模式[4]，突破了测量环境限制，显著增加测量次数，也将在24小时血压管理中发挥重要作用。

2、BPV是指一定时间内血压波动的程度，即血压变异性。根据时间可分为短时血压变异及长时血压变异。目前以24小时SBP标准差 （SD）大于 12.8 mmHg 作为血压变异性高的标准[5,6]，被提议可作为心血管事件风险增加的标志。BPV升高可能表明心血管调节功能受损，与全因和心血管死亡率、卒中、冠状动脉疾病、心力衰竭、终末期肾脏疾病和痴呆发病率增加有关。

3、TTR（血压目标范围内达标时间）是监测血压的一个动态长期的过程，需要定期进行血压测量和记录。因此，诊室外血压的测量（家庭血压、一年多次的动态血压监测）是评估TTR的重要方法之一。多数文献采用四分位数的TTR分组模式进行分析，提示：门诊随访或者自动上传的家庭血压数据75%以上的TTR患者可显著获益，可把它称之为TTR合格标准。

因此在高质量血压管理中2023年更强调达标的评估方法以实现确切的达标。

三、新治疗

1、药物治疗 在高血压治疗领域，2023年我国一些强效降压药物进入医保用于高血压治疗，其中包括：美阿沙坦钾和比索洛尔/氨氯地平的单片固定复方（SPC）。同时，《难治性高血压血压管理专家共识》、《县域心血管疾病中高血压合理用药指南》在专家们的共同努力下完成，即将发表。中国医促会高血压分会在2023年启动了对上万人群血压控制不良的高血压原因的调研，研究显示：难治性高血压占8.8%，高血压治疗中，低治疗依从性占44.4%，因此改善患者依从性对于提高血压达标具有重要意义。共识中提供了相关治疗流程（见下图）。

2、高血压介入性治疗 高血压介入治疗包括多种方法，其中肾动脉去交感神经消融术（RDN）是目前最成熟的一种。2017年以来，多项随机、假手术对照试验[7-9]，结果证实了使用射频或超声能量消融，RDN治疗高血压的安全性和有效性，其疗效独立于伴随的降压药物，可以作为药物降压的有益补充。美国FDA在2023年11月分别批准了Recor的超声消融系统（Paradis）和美敦力的射频消融系统（Symplicity SPYRAL）作为辅助疗法用于经生活方式改善和药物治疗后血压仍不能控制的高血压患者。2023年我国完成了三项RDN治疗高血压的随机、假手术对照的临床试验并发布了试验结果，正在递交NMPA注册申请。这三项研究分别为SMART试验、Netrod试验和Iberis试验。SMART试验采用肾神经标测/选择性交感神经消融(msRDN)技术平台和集5种功能为一体的标测消融导管，选择性消融去除肾交感神经，有靶向性消融精准度高的特点。Netrod试验，采用网篮形的六电极在复杂的三维空间中实现良好的顺应性贴合，构建了一条传导良好的能量通路。Iberis试验运用了具有多电极并允许经股动脉介入和桡动脉介入方法的RDN产品。这3个试验的RDN组均在服用2个或以上的抗高血压药物治疗基础上进入RDN的临床试验，结果显示：RDN治疗6个月时，对诊室血压或动态血压均有显著的降低作用（见图），且安全。RDN疗法有望在2024年在中国进入临床应用，成为高血压治疗的三架马车之一。

2023年是疫情后的一年，在时间复苏的过程中高血压防治领域正在发生快速的发展，治疗观念、管理理念、临床治疗、循证医学证据在不断的更新迭代，但我们还面对着挑战和机遇，我们要以新的姿态进入2024年，并作出应有的贡献。

参考文献：

[1]Mancia G, Kreutz R, Brunström M, Burnier M, Grassi G, Januszewicz A, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023 Dec 1;41(12):1874-2071. Doi: 10.1097/HJH.0000000000003480.

[2]Wang Y, Liu J, Wang W, Wang M, Qi Y, Xie W, Li Y, Sun J, Liu J, Zhao D. Lifetime risk for cardiovascular disease in a Chinese population: the Chinese Multi-Provincial Cohort Study. Eur J Prev Cardiol. 2015 Mar;22(3):380-8. Doi: 10.1177/2047487313516563.

[3]陈歆,李燕,刘靖等.高血压患者高质量血压管理中国专家建议[J/OL].中华高血压杂志:1-8[2024-01-10].http://gfffg506c42f457814c3fhvo660ppb55p66696.fgfy.yc2.bjmu.edu.cn/kcms/detail/11.5540.R.20231212.1333.002.html.

[4]孙宁玲.规范智能可穿戴设备对血压的测量[J].中华高血压杂志,2023,31(05):401-405+400.DOI:10.16439/j.issn.1673-7245.2023.05.001.

[5]Parati G, Bilo G, Kollias A, Pengo M, Ochoa JE, Castiglioni P, et al. Blood pressure variability: methodological aspects, clinical relevance and practical indications for management – a European Society of Hypertension position paper∗. J Hypertens. 2023 Apr 1;41(4):527-544. Doi: 10.1097/HJH.0000000000003363.

[6]Parati G, Torlasco C, Pengo M, Bilo G, Ochoa JE. Blood pressure variability: its relevance for cardiovascular homeostasis and cardiovascular diseases. Hypertens Res. 2020 Jul;43(7):609-620. Doi: 10.1038/s41440-020-0421-5.

[7]Azizi M, Sanghvi K, Saxena M, Gosse P, Reilly JP, Levy T, et al; RADIANCE-HTN investigators. Ultrasound renal denervation for hypertension resistant to a triple medication pill (RADIANCE-HTN TRIO): a andomized, multicentre, single-blind, sham-controlled trial. Lancet. 2021 Jun 26;397(10293):2476-2486. Doi: 10.1016/S0140-6736(21)00788-1.

[8]Bhatt DL, Vaduganathan M, Kandzari DE, Leon MB, Rocha-Singh K, Townsend RR, Katzen BT, Oparil S, Brar S, DeBruin V, Fahy M, Bakris GL; SYMPLICITY HTN-3 Steering Committee Investigators. Long-term outcomes after catheter-based renal artery denervation for resistant hypertension: final follow-up of the andomized SYMPLICITY HTN-3 Trial. Lancet. 2022 Oct 22;400(10361):1405-1416. Doi: 10.1016/S0140-6736(22)01787-1.

[9]Wang J, Sun N, Ge J, Jiang H, Yin Y, Chen M, Wang Y, Yao C, Yan X, Sobotka PA, Huo Y. Rationale and Design of Sympathetic Mapping/Ablation of Renal Nerves Trial (SMART) for the Treatment of Hypertension: a Prospective, Multicenter, Single-Blind, Randomized and Sham Procedure-Controlled Study. J Cardiovasc Transl Res. 2023 Apr;16(2):358-370. Doi: 10.1007/s12265-022-10307-z.

专家简介

孙宁玲

北京大学人民医院

二级教授，主任医师，博士研究生导师，北京大学人民医院高血压领域首席专家。中国医促会高血压分会主任委员（会长），北京医师协会高血压专业委员会主任委员，国家药典第十届全国医学专家委员，中国高血压达标中心主任委员，欧洲心脏病杂志中文版高血压专刊主编，中华高血压杂志、中华老年心脑血管病杂志、中国医学前沿杂志、副主编，欧洲心脏病学会Fellows(FESC)，国际高血压学会Fellows(FISH)。

来源：严道医声网

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