吉林
第一期 DRG的前世今生
编者按：近年来，医保制度的持续改革导致医保付费方式发生了重大变化，从按项目制度的“单一支付”过渡到按病种及DRGs为主的“多元复合支付”。此种支付方式将对以非手术介入类诊疗为主体的我院生存发展带来巨大冲击和挑战。根据《长春市DRG支付方式改革三年行动计划实施细则 》要求，到2025 年底，DRG支付方式覆盖长春市所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖。因此，公立中医院在不久的将来将纳入DRG支付方式改革试点单位，医院必须从关注服务项目收费与成本逐渐转向关注DRG/DIP的支付标准与实际成本，主动从“项目做加法”转变为“服务质量做加法，成本和费用做减法”。为提前了解相关内容，我们陆续刊文，为应对即将到来的新医保支付方式做好预习和备课。
（一）什么是DRG?
疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG），是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。
DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。
（二）DRG的历史背景
20世纪70年代，美国的医疗保险成本急剧上升，为了应对老年医疗保险的偿付危急，政府和保险公司开始寻求新的医疗费用支付方法。哈佛大学医学院教授Robert B. Fetter和John D. Thompson提出了按疾病诊断相关分组付费（DRG）的概念。将医疗服务按照一定的规则分配到不同的付费组中，从而实现医疗费用的控制。
1983年，该制度正式在美国实施，之后由联邦卫生机构不断改良，形成了国际化DRG医保付费标准，极大的优化了医保开支，使得其他国家纷纷引进DRG用于医保支付。随着DRG制度的推广，澳大利亚、法国、德国、日本、韩国等越来越多的国家和地区开始采用这种医疗费用支付方法。目前，DRG已经成为全球范围内医疗费用支付的主流方式之一。
2004年，我国正式成立课题组，对北京市三级医院的70万份历史病历数据进行试验，从此开启了我国DRG医保付费方式的研究。
2019年国家医疗保障局正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》，CHS-DRG的制定标志着我国DRG付费国家试点顶层设计的完成。
（三）DRG付费与总额预付制度的区别
1.总额预付制度
总额预付制度是由医疗保险机构与医院协商确定每个医院支付医疗费用的年度总预算额，在总额预算控制下根据患者就医过程中发生的检查、治疗、住院、手术、用药等服务项目、价格及提供数量计费。我院目前的医保付费方式是总额控制下的按项目付费制。
优点是医务人员工作效率比较高;对费用有较高的控制权;缺点是供方有可能阻碍患者住院治疗，减少一些必要的服务项目,医务人员工作积极性较低。容易产生过度服务和诱导需求,医疗费用难以控制。
2.疾病按诊断相关分组预付费（DRG）
按疾病诊断相关分组预付费是根据患者年龄、疾病诊断、并发症、治疗方式、疾病严重程度以及转归等多种因素，将“临床治疗过程一致，资源消耗相近”的住院病例分入若干病组，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。
优点是促进医疗机构规范医疗服务行为，鼓励医院主动控制成本，减少不合理费用的发生;缺点是对医疗新技术的应用与发展激励不够。
DRG医保支付方式改革政策不断落地，公立医院高质量可持续发展面临着挑战，医院内部经济运行压力增大，如何精细化管理、优化临床路径、实现社会效益和经济效益的有机统一，是目前医务工作者亟待解决的问题。
文章来源/医疗保险办公室
出品/党委宣传科
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