“五虚”问题突出 保险业“清虚提质”势在必行

本报记者 陈晶晶 广州报道

近日，山东省日照市中级人民法院（以下简称“日照中院”）对被告人陈中乾贪污、受贿一案公开宣判，案件细节也随之公布，其中包括陈中乾利用职务上的便利，先后多次采用虚列支出方式，骗取保险公司公款。

《中国经营报》记者注意到，虚列支出费用属于保险行业“五虚”（即虚列费用、虚假承保、虚假理赔、虚假退保和虚挂保费）问题之一。实际上，已有多个职务侵占贪污案件显示，“五虚”成为一些保险从业人员获取违法所得的重要手段。

据记者不完全统计，2024年，保险机构的监管罚单已超过50份，受罚原因包括编制虚假材料、虚列费用、虚构保险中介业务等。

多位业内人士对记者表示，保险业“清虚提质”势在必行。在政策方面，监管加快了对保险各细分领域的改革力度，不断加大整治和处罚力度。近期，多地监管局出台新政策，意在解决市场费用乱象、套利、数据及业务信息失真、无序竞争等问题，引导保险行业健康发展。

隐秘的交易手段

在陈中乾贪污、受贿一案中，日照中院审理查明：2017年至2020年，被告人陈中乾利用担任太平财产保险有限公司山东分公司总经理职务上的便利，先后多次采用虚列支出方式，骗取太平财产保险有限公司山东分公司公款共计25万余元。2010年至2022年，被告人陈中乾利用担任太平财产保险有限公司山东分公司副总经理、总经理，太平财产保险有限公司助理总经理等职务上的便利，为有关单位及个人在保险代理业务、保险公估业务、职务晋升等方面提供帮助，非法收受他人财物折合人民币共计615万余元，其中未遂300万元，获得孳息11.9万元。

记者统计发现，自2022年以来，还有不少保险从业人员公开举报保险公司分支机构负责人虚假报销，侵占公司财物，虚假增员、虚假产品说明会套取各项佣金、奖励、绩效奖金等问题，均已被监管查处。

此外，虚假理赔、虚假退保套取保险资金等案件也不少。

例如，保险公司的内勤工作人员利用职务上的便利，故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔，骗取保险金，并向其他机构或他人输送利益或给予不当利益。主要方式有：通过虚构保险事故或扩大保险损失金额，截留、侵占赔款资金；团险业务中虚增被保险人并虚构保险事故，截留、侵占赔款资金；内外勾结虚构保险事故或扩大保险损失金额，套取赔款资金；虚假报案、虚假调整未决赔款责任准备金。

某财险公司高管向记者透露，“五虚”问题已在一些机构形成了完整、复杂的利益链，涉及保险中介机构、各类的增值服务提供机构等利益相关方，保险公司内部人员与外部勾结通过代理退保、虚挂中介业务、虚开发票收取回扣等手段从中套利。

根据披露，监管部门还查处了一些保险机构高管人员近亲属通过虚列费用、虚构业务等方式，违规经营保险中介业务，为保险机构及其高管人员套取费用，牟取不正当利益的行为。个别保险中介公司甚至沦为了“出单”“财务数据造假”的通道。

当前，监管对于保险“五虚”问题正加大处罚力度。2024年，已有多家保险机构领到罚单。整体来看，编制虚假材料、虚列费用等成违规“重灾区”。比如，亚太财险新乡中心支公司因编制或提供虚假的报告、报表、文件和资料，虚挂中介套取费用等违法违规事由被警告并处罚款99万元。永安财险宁波分公司因编制或者提供虚假的报告、报表、文件、资料，虚构保险中介业务等违法违规事由，被警告并处罚款合计81万元。

保险中介领域，以罚单披露时间计算，2024年，已有7家保险中介机构及相关责任人被罚。违法违规事由包括编制虚假财务资料、虚假列支费用等。除了警告、罚款之外，部分保险中介机构被责令停止新业务。比如，昆明周阳晖保险代理有限公司因编制虚假财务资料被责令在昆明地区停止接受商业车险新业务3个月。

销售渠道是治理重点

据采访了解，保险业“五虚”问题根源在于恶性市场竞争和保险公司内部机制有漏洞。

上述财险公司高管对记者表示，不同险企之间为争夺市场份额，大多比拼的不是专业能力，而是价格、费用，以“返佣”、回扣等方式“利诱”渠道。“尤其是在‘开门红’销售活动的时候，谁家给的费用高，渠道就销售谁家产品，拼费用拼得很疯狂。”该高管坦言。

近两年来，传统代理人发展模式遭遇了瓶颈，代理人数量变动较大、保单规模增速放缓，保险公司面临着增员、增收、拉新的压力。在业务前端，一方面是保费指标、新单指标通过KPI（关键绩效指标）的层层下压，另一方面是保险公司投入了大量资金来激励业务规模增长。在压力和激励的双重刺激下，一些保险公司通过“五虚”手段套取费用贴补渠道，贿赂渠道人员出业绩。

一家保险中介公司创始人还向记者透露，个别保险公司与保险中介人员联手作弊，增加了监管难度。“保险公司把所谓‘佣金’支付给中介机构后，中介机构将提取的现金汇总转入保险公司账外‘小金库’，双方再进行现金分成，监管很难查到。”

也有业内人士指出，“五虚”问题屡查屡犯，首先体现出保险公司合规意识及重视程度不够。“一些保险公司存在费用风险防控机制不足的情况，事前缺乏对费用真实性、合理性的审核机制，对审核责任归属不明，缺乏费用管理的扎口部门；事中缺乏流程、系统关键节点的刚性控制，也没有建立起风险监测分析的体系；事后缺乏费用投放的效率效果评估，也没有对多发、频发的风险问题采取有针对性的措施。”上述人士表示。

2024年1月11日，为全面强化“五大监管”，深入治理人身保险业虚假承保、虚假退保、虚挂保费、虚列费用、虚假理赔等“五虚”顽疾，持续强化人身保险公司内控建设，促进规范经营和高质量发展，维护消费者合法权益，国家金融监督管理总局江苏监管局出台《关于深化“五虚”整治加强人身保险公司内控建设的指导意见》（以下简称“《指导意见》”）。

《指导意见》要求，防范佣金套利行为；防范虚挂业务行为；规范自保件和互保件管理；从严管控电网销业务；加强产品说明会管理；严格实施可回溯管理；加强合作中介机构管理。

而对于经常出现的套取佣金、奖励、给予渠道回扣等问题，《指导意见》明确，人身保险公司要重点关注佣金、现金性奖励及保单首年现金价值之和超过当期保费等情况，开展常态化预警监测、专项审计和合规检查，避免销售行为短期化。审慎、合理制定佣金、竞赛方案等激励政策，高度关注聘才增员政策相关风险，鼓励适当降低首年佣金、提高续期佣金占比并拉长支付年限，根据保单继续率、投诉情况等业务品质考核结果，递延发放佣金和奖励，形成销售人员服务长期化激励。

《指导意见》同时指出，应根据审慎原则科学制定银保业务财务预算、业务推动政策，严格按照规定使用经批准或者备案的保险费率，各项费用支出不得突破产品预定附加费用率，确保预算费用、实际使用费用和产品备案费用保持一致。应确保会计信息真实、完整，严禁通过虚构经济业务事项、提供虚假票据等手段套取费用，严禁以任何名义、任何形式向商业银行及其从业人员支付协议规定外的任何利益，包括支付现金、各类有价证券，或者报销费用、提供福利等。

《指导意见》还指出，人身保险公司要建立健全销售管理内部控制机制。应根据销售过程和风险控制需要，建立严格的销售管理内部控制政策、流程和措施，形成授权清晰、运作规范、科学有效的决策、执行、监督机制并严格执行，加强销售管理过程控制，有效发现、识别、处置销售过程中出现的弄虚作假问题和损害消费者合法权益的行为。应通过合法合规方式，了解投保人的保险需求、风险特征、保费承担能力、已购买同类保险的情况等信息，确保投保源于投保人真实保险需求，与其风险承受能力和持续缴费能力相适应。

“保险公司还要建立费用效率及效果的管理机制。通过费用预算控制及过程管理确保其可控、真实、合规。不仅如此，还要完善内部腐败及舞弊防范机制，对从业人员的腐败行为零容忍，管住人、看住钱、筑牢制度的防火墙。”上述财险公司高管表示。