老人反复发热难治愈，用到顶级抗生素都无效！医生难以想象竟是这个原因……丨医起推理吧

导读

当我们医生按常规诊疗思路和方法陷入“死胡同”时，就要适当跳脱出来，重新审视全局，积极寻找破局之法。

来源：医脉通

作者：昼辞

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「医起推理吧」之第 27 弹

“50床又发烧了，体温38.8℃。”护士一如既往地向医生汇报患者的异常体征，这在最近两周已然成为常态。

看着患者曲曲折折的体温折线图，始终在38℃~39℃徘徊，管床医生小包陷入沉思。抗生素已经用到了最顶级，按理说不能如此收效甚微，究竟还隐藏着什么原因导致患者体温居高不下？

患者部分体温检监测表。图源：作者提供

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今年已是耄耋之年的凌老太已经和疾病缠斗多年，高血压、冠心病、持续性心房颤动、帕金森病、支气管哮喘、抑郁状态……单是入院诊断就多达十几条。由于基础疾病多、免疫状态差，天气稍有变化，八十多岁的老人难免感染肺炎。

两个月前，老太又出现了反复咳嗽、咳痰，在当地康复医院治疗一个月后，还出现了发热，肺部感染症状仍无明显起色，于是转诊我院进一步求诊。

家属拿出之前在康复医院的出院小结及相关检查单，医生翻了翻，看到痰病原学里已检出铜绿假单胞菌，新冠病毒阳性，所幸在当地治疗后都已转阴，体温也恢复正常，但棘手的问题才刚刚拉开序幕。

老太卧床已久，已在院外行胃造瘘术便于喂养，再加上这个家庭经济条件还算比较好，给患者请了三个护工负责照顾，因此入院时病情还算平稳。医生根据常规检查结果，肺炎方面暂予以头孢他啶抗感染。

由于人体上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有许多微生物，即所谓的正常菌群，因此有慢性气道疾病者、老年人及长期卧床的危重病人等，其呼吸道定植菌明显增加，极易发生医院内肺炎。

因此当入院一周后，老太开始出现低热时，大家也是考虑为头孢他啶没能覆盖到院内的常见病原体，于是顺势升级抗生素为碳青霉烯类抗生素美罗培南。并再次复查了胸部CT，没想到这个问题起初虽不起眼，后续竟是如此难以缠斗。

胸部CT影像。图源：作者提供

结合查体及问诊，常见的感染灶如消化道、泌尿道、血流感染、流感病毒抗原、新冠病毒抗原等均未见明显异常。

因此医生暂时考虑发热为肺部感染所致，那么按理说升级抗生素后病情应该有所好转，但几天过后，患者不仅仍旧持续发热，还增添了憋喘等症状，同时原本帕金森病引起的震颤症状也愈加频发。

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医生进行数次的痰培养后，并没有得到有价值的线索，当然这也与痰培养阳性率较低及取材不理想等因素有关。实际上，在临床中有相当一部分病人的抗菌治疗是在没有病原学诊断下予以经验性治疗进行的，覆盖到常见的病原体倒也行之有效。

但对于医院获得性肺炎（HAP）或是对抗感染治疗没有很好反应的重症肺炎，仍旧需要积极采取各种手段确定病原体。而且患者咳痰能力弱，痰黏不易咳出，再加上反复发热治疗效果欠佳，因此支气管镜下采集痰液送检成了当下迫在眉睫的破局之法。

平时除了护工们照顾之外，老太的女儿每天查房时也会出现。医生告知家属支气管镜检查的必要性后，老太的女儿表示兄弟众多，自己不能做主，能拿主意的大哥还在外出差，没亲眼看到母亲的情况，他也不能下定决心。

第二天，好不容易把老太的长子请到了办公室，没想到他提着笔却迟迟不落，手指转着笔杆，再三询问，“做支气管镜这是主任的意思吗？我得再问问熟人是不是必须要做。”

患者中性粒细胞变化趋势。图源：作者提供

管床医生充分尊重家属的意见，表示家属可以等完全确定了再告知也来得及。最终家属接听了一个电话后，果断同意了。

很快支气管镜检查有条不紊地进行着，这时正在辅助上级医师操作的管床医生小包提出了疑问：“平时我们做支气管镜都是会进行肺泡灌洗的，为什么这个病人只是进行镜下分泌物吸引？灌洗不是更可以将气道分泌物清除得干净彻底吗？”

上级医生听后，笑了笑说：“你这就只知其一不知其二了吧。虽然这个病人确实气道分泌物很多很黏稠，咳嗽能力差也不好排出，但目前我们最主要的目的是为了明确病原体以便针对性治疗，清除气道分泌物只是次要的目的。如果此时贸然进行灌洗，可能会造成感染的播散，权衡利弊之下，我才决意不那么激进地选择灌洗。”

在上级医生的一番解释后，小包又学到了新知识。

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外送结果在等候数日后也揭晓了答案：屎肠球菌和肺炎克雷伯杆菌等——这是符合医院获得性细菌性肺炎的。

鉴于美罗培南抗感染效果不佳，结合病原学结果，医生予改用硫酸多粘菌素B联合利奈唑胺继续抗感染治疗，另外继续予以强心利尿、抗凝、平喘化痰等治疗。

原本以为支气管镜检查后，一方面帮助患者清理了黏稠的痰液，另一方面明确了病原体并升级了抗生素，老太的体温也理应逐渐将至正常，但除了热峰稍降低，发热仍旧如影随形。如果按照感染性发热治疗这么久还没起色，就不得不考虑非感染性发热的原因了，这个方向是否有迹可循呢？

而此时，老太的震颤症状变得更加严重，神经系统方面的概率陡然上升。最初大家的重点关注在老太的肺部感染上，帕金森病导致的静止性震颤并不突出，偶尔清醒时抖动几次也没让人在意，直到老太一受到外界触碰后，左上肢便开始不受控制地“舞动”，持续数十秒才会停止。

帕金森病引起发热？亦或是颅脑感染？有了这个思考方向，似乎一切都可以解释了。首先便是安排头颅CT排除有无脑血管病急症，但这次发现了新的小范围出血灶，医生考虑再三选择把抗凝停用。

请神经内科会诊及查阅相关资料后才了解到，原来帕金森病患者出现高热，通常首先考虑是感染，但对于中晚期帕金森病患者，体内多巴胺水平急剧减少时可能会出现帕金森病相关的急性高热综合征，包括帕金森高热综合征、异动高热综合征和5-羟色胺综合征。这些综合征在临床上相当隐蔽，未及时正确诊治就可能会给患者带来严重后果。

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这个病例属于排他性诊断，需要除外感染性、其他非感染性疾病。患者主要表现有高热、肌强直、血清CK升高；次要表现有心动过速、血压异常、呼吸频率加快、意识改变、出汗异常、白细胞增多。具备两三个主要表现和四个次要表现可做出临床诊断。

后经医生分析，这个结果可能与老人长期严重的便秘以及肠外营养搭配高蛋白饮食有关，导致体内多巴胺水平减少，同时多巴胺类药物仍按之前的剂量服用，会造成相对不足。

各种检查后，终于找到患者反复发热的根源，接下来就是请神经内科协助调整多巴胺类药物的用量，并适当予以镇静药物，抗生素方面也停用了利奈唑胺，减少引起精神症状的可能性。

有的放失地治疗处理后，果不其然，老太的体温稳步下降，病情也有了明显的改善。虽然接下来的日子还需要与病魔进行长久的斗争，但这个坎坷总算是迈了过去。

从这个特殊的帕金森病引起高热的病例可知，当我们医生按常规诊疗思路和方法陷入“死胡同”时，就要适当跳脱出来，重新审视全局，积极寻找破局之法。

参考资料：

[1] Wang M, Wang W, Gao Z, et al. Dyskinesia-hyperpyrexia syndrome in Parkinson'sdisease: a systematic review[J]. Clin Auton Res. 2021,31(4):529-542.doi:10.1007/s10286-021-00801-w.

责编｜米子

封面图来源｜视觉中国