细胞形态学的蛛丝马迹：透过“缗钱状”红细胞探MCV和MRV的变化

作者 | 陆斐 郭厚田 广西医科大学

指导老师 | 杨峥 广西医科大学第一附属医院检验科

前 言

红细胞形态学检查对贫血的诊断和鉴别诊断有很重要的临床意义，但是常常因为红细胞易受到理化等因素的变化而没有引起关注。在我们日常的红细胞形态学检查中，若发现异常形态的红细胞，首先会查看患者的诊断和血常规等其他检查，看特殊形态的红细胞是否有临床意义，比如遇到“缗钱状”排列的红细胞，在健康患者中少见，可能是推片等其他因素导致，但是在淋巴组织增生和骨髓瘤患者中易见，患有脂血症的样本也可见；大红细胞和MCV增高需要考虑患者是否存在营养不良性贫血，有饮酒史或患有癌症和获得性溶血性贫血；小红细胞和MCV降低，多见于缺铁性贫血和地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症等。这些形态的改变为临床诊断“导向”，从而“验”出疾病。

案例经过

患者，男，65岁。主诉：胸闷胸痛6月余。

既往史：2019年因左下肢间歇性跛行诊 “左下肢动脉血栓形成”，行“经股动脉入路左下肢动脉造影+rPA溶栓+球囊扩张+CDT术”；2020年诊断“脑梗死”；“高血压”10余年。

主要诊断：高血压病，下肢动脉血栓形成，冠状动脉粥样硬化性心脏病，肝功能异常，脑梗死后遗症，不稳定型心绞痛。

在这位患者的外周血红细胞形态学检查中发现了典型的“缗钱状”红细胞（图1），滋生了我最初的关注。

根据红细胞形态检查结果：成熟红细胞轻度大小不等，呈缗钱状排列，可见大红细胞。

图1 红细胞缗钱状排列

所以大红细胞是红细胞呈缗钱状排列形成的主要原因吗？

首先为了排除缗钱状是不是推片等偶然发生的，查看这位患者的检验结果和病史及其他相关检查。果不其然，患者这次的血沉结果，比前一次血沉显著加快（图2）。所以，红细胞的缗钱状是有意义的。

图2 近三次血沉变化

继续追踪缗钱状形成的主要原因。

患者的血常规中红细胞和血红蛋白显著下降提示存在贫血，白细胞升高和超敏C反应蛋白显示可能存在炎症反应（图3）。另一方面，患者血浆中高含量的球蛋白也会加快血沉（图4）；同时抗核抗体和抗着丝点抗体阳性提示存在自身抗体（图5）；大红细胞容易形成缗钱状，也可能使血沉加快。归根结底，“缗钱状”排列的红细胞使血沉显著加快了，也更容易在外周血中观察到 “缗钱状”红细胞现象。

图3 10月27日患者部分血常规结果

图4 10月27日患者部分生化结果

图5 患者自身抗体结果

但是反复琢磨血常规结果，其实还可以发现：外周血中可见大红细胞，而MCV（图6）却在正常范围内，且与上次检查的结果相差较大，患者的血常规一直提示的是大红细胞，而近期MCV检测结果相对之前的结果都偏小。5个月的时间里，红细胞慢慢地变小了？

图6 患者部分血常规结果

我最初的猜想是：会不会患者存在双相性红细胞？即外周血中出现两种形态的红细胞，包括大红细胞或者小红细胞、正常红细胞，低色素或正色素、高色素性红细胞。但这次RDW为0.18，意义不太大，而且红细胞和血小板直方图正常，因此推翻了我的猜想，而点开患者前后几次的MCV（图7），疑惑越来越多——

图7 患者MCV的变化趋势

患者缺铁，外周血中存在小细胞低色素性贫血会是MCV降低的“溯源”吗？为了详细分析上述的因果，我们进行如下分析，以探本溯源。

案例分析

1、红细胞 “缗钱状”形成是如何加速血沉的？

红细胞沉降率简称血沉，是指在规定的条件下，离体抗凝全血中的红细胞自然下沉的速率，红细胞下沉的第一阶段即为缗钱样聚集期，红细胞表面带有负电荷，如果血浆中正电荷的成分增加，即血浆中球蛋白和纤维蛋白原含量增加或白蛋白含量减少，中和作用改变电荷平衡，致使红细胞表面的负电荷减少，容易使红细胞黏连在一起形成缗钱状红细胞而使血沉加快。而血浆中带有正电荷的不对称的大分子物质纤维蛋白原是最强有力的促红细胞缗钱状聚集的物质，其次为球蛋白。在本案例中，球蛋白含量增高，故发挥主要作用的非它莫属。

2、患者血沉显著加快的主要原因？

（1）首先梳理影响血沉加快的主要因素有哪些[1]：

①组织损伤：如严重创伤和大手术后、心肌梗死，血清中急性时相反应蛋白迅速增多；

②恶性肿瘤：可能与肿瘤细胞分泌糖蛋白（属球蛋白）、肿瘤组织坏死、纤维蛋白原增高和继发感染贫血等因素有关；

③炎症性疾病：急性细菌感染、风湿病、结核病或风湿热活动期和HIV感染等；

④自身免疫性疾病：类风湿因子、抗核抗体等自身抗体阳性

⑤高球蛋白血症：慢性肾炎，肝硬化，多发性骨髓瘤，巨球蛋白血症，淋巴瘤，系统性红斑狼疮等；

⑥高胆固醇血症：动脉粥样硬化、糖尿病等。

⑦ 血浆和红细胞因素：纤维蛋白原、M蛋白和大红细胞容易形成缗钱状，使血沉加快。

（2）案例患者中度贫血，加上C-反应蛋白显著增高，球蛋白较前一次上升两倍多，部分身抗阳性，存在大红细胞和缗钱状形成等因素使血沉显著加快。此外，根据追踪的检验结果，发现患者肿瘤标志物中的癌抗原CA199显著升高（图8），在临床通过检查（病理＋免疫组化）诊断梗阻性黄疸等良性疾病外，随后患者被诊断为胆管癌，而恶性肿瘤又是导致血沉加快的主要原因之一。

图8 患者CA199的变化趋势

3、大红细胞和MCV、MRV变化的前因后果。

众所周知，MCV是衡量成熟红细胞大小比较准确的指标之一，但这次红细胞形态学检查报告为红细胞大小轻度不等，可见大红细胞和缗钱状排列的红细胞，那么缗钱状排列会影响红细胞的平均体积吗？目前尚未有研究明确两者间存在的关系。

外周血中能可见大红细胞，而仪器检测的MCV却是正常的。我们要知道，血涂片细胞形态学检验能够观察到细胞内部结构，包括胞核、胞质、颗粒等状态，是指细胞的切面状态；而血细胞分析仪往往只能通过光学或电学测定血细胞的数目和体积大小[2]，是指细胞的球面状态。因此，切面和球面的红细胞状态可能是造成血涂片可见大红细胞，而未在MCV中体现出来的一方面原因。

此前几次MCV一直保持高水平的原因，首先考虑标本是否凝集，若标本正常，则提示疾病的因素，比如患者是否存在肝功能异常（酒精性肝病）、获得性溶血性贫血或营养不良性贫血等。本案例患者长期患有肝病，入院后诊断为自身免疫性溶血性贫血，可能是其此前保持MCV高于正常上限的可能原因。

但从另一角度看，入院后几次MCV都正常，但是另一个和红细胞体积有关系的网织红细胞平均体积（MRV）却增高了。

图9 患者部分血常规结果

这两者的变化是否存在相关性？成人在正常情况下，所有红系细胞以网织红细胞形式从骨髓中释放。它们在外周血中完成最后成熟过程，大约24小时内可辨认，它们是从骨髓释放到血液中的最年轻的红细胞，在成为成熟红细胞之前循环1-2天。

作为红细胞的前体细胞，健康者测定的红细胞参数与网织红细胞参数中MRV大于MCV，比值约为1.22[3]，其也可能是反映成熟红细胞体积大小的重要因素。据文献指出，骨髓造血功能的变化首先在网织红细胞上表现，而其体积变化更加明显，MRV的变化要早于MCV[4]；也有学者曾在批量缺铁贫和巨幼贫患者的试验发现，MRV的改变发生在缺铁性或巨幼红细胞生成发作后2-3 天，并在MCV变化之前数周发生，并且在两组中给予干预性（添加铁或叶酸或维生素B12）治疗后，MRV迅速恢复正常[5]。

这些证据表明，MRV的变化通常要早于MCV，并且可能成为早期预测成熟红细胞大小的依据之一。因此MRV可能预测成熟红细胞的大小，而尚未生成下一阶段的细胞，因此红细胞体积仍正常，这就解释了MRV增高而MCV正常的原因。

总 结

不难发现，看似错综复杂的检验报告，其实清楚来龙去脉之后便能将每份结果联系起来，共同服务于临床和诊断。从细胞形态学的“蛛丝马迹”到血沉和血常规的变化、自身免疫性疾病和肿瘤标志物报告等等，各种因素致使血沉加快，从而在细胞形态学上易见“缗钱状”红细胞；见到大红细胞，可以联系到血常规中的MCV，一方面，近期MCV结果不符合，深究其原因，是“缗钱状”红细胞的影响？是仪器检测的局限性？还是本身血涂片观察的局限性？

血常规的另一个可以预测红细胞体积大小的MRV值得我们注意；另一方面，此前患者MCV一直保持高水平，是检测标本的原因？前后几次测定仍高，还是患者因胆管癌而营养不良或因AIHA？此份案例警惕我们，不能错过任何一份检验报告的“蛛丝马迹”，只有探其因果，才能更好地将不同的检验报告结合起来，更好地服务于患者主体。

专家点评

杨峥 广西医科大学第一附属医院/教授

所谓“横看成岭侧成峰，远近高低各不同”，一次简单的红细胞形态学检查结果，从小的方面出发，是大红细胞和 “缗钱状”形成的分析；而更深的层次探讨，是导致血常规中异常变化数值的可能原因。一环扣一环，让检验与临床更密切接触，需要我们更加细心、仔细地分析导致现象的根本原因。正如这个案例，我们首先从外周血的“缗钱状”红细胞形态，发现了血沉明显加快，从而探讨影响血沉的可能原因；红细胞形态的改变，在一次简单的血常规中注意到不寻常的MCV和MRV的变化，因而寻求变化的原因。学会从一份检验结果深入讨论，正是我们培养临床思维的好途径。

参考文献

[1]许文荣,林东红.《临床基础检验学技术》[M] , 人民出版社：2015年2月第一版.

[2]李小云.全自动血细胞分析仪与血涂片细胞形态学在血常规检验中的应用效果分析[J].临床检验杂志(电子版),2019,8(02):151-152.

[3] 秦海明,万楠,王璐.平均网织红细胞体积与平均红细胞体积之比在临床检验中的应用[J].中国实验诊断学,2007,(06):

[4] Giuseppe d’Onofrio Rosario Chirillo Gina Zini et al．Simultaneous Measurement of Reticulocyte and Red Blood Cell Indices in Health Subjects and Patients With Microcytic and Macrocytic Anemia [J]．Blood, 1995, 85 (3)：818．

[5] Clarkson DR, Moore EM. Reticulocyte size in nutritional anemias[J]. Blood. 1976 Nov; 48(5): 669-77. PMID: 974264.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼