致2死1伤！怀宁县安徽永利纸业有限公司8·23中毒事故详情披露

近日，安庆市应急管理局公布《怀宁县安徽永利纸业有限公司“8·23”一般中毒事故调查报告》。

报告显示：2023年8月23日上午11时5分许，怀宁县安徽永利纸业有限公司造纸车间在进行复产准备过程中发生一起中毒事故，造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失约419.4万元。

事故调查组认定：该事故是一起因作业人员安全意识淡薄、违规作业、盲目施救，企业主体责任不落实，安全监管不到位而导致的一般生产安全责任事故。

事故调查报告详情如下——

一、基本情况

（一）事故企业情况

安徽永利纸业有限公司，企业统一社会信用代码：91340822MA2W2H7YX0。

（二）事故发生单位安全管理情况

永利纸业未设置安全生产管理机构，由法定代表人、总经理何某言直接负责安全管理，并任命1名安全员（谢某生）。公司制定了《安全生产责任制管理制度》，但未明确各岗位安全生产职责，制定了《安全教育培训制度》《有限空间作业安全管理制度》，但安全教育培训流于形式，员工对有限空间场所存在的危险性认知不足，不了解其存在的安全风险；有限空间作业管理失管失控，清理冲浆池过程中未按照有关规定办理有限空间作业审批手续；编制了《有限空间作业事故专项应急预案》，但在事故发生时未严格实施。

（三）事故发生经过

因环保问题整改需要，永利纸业于2023年8月1日停产进行气味收集改造，8月23日上午公司组织员工进行复工复产前的准备工作。上午7时许，造纸车间甲班员工进入车间进行复工复产准备（给毛布浇水，检查设备设施等）；11时许，操作工梅某春在和车间主任赵某苏进行工作交流后，在未做好安全防护的情况下进入冲浆池作业，随后倒在池中；赵某苏发现后立即呼救，操作工李某辉听到呼救后进入池中尝试将梅某春拉上来，未能成功，同时感觉身体不适，赵某苏立即通过安全绳将其拉出冲浆池，上来后李某辉陷入昏迷，电工祝某勋对其实施急救后清醒过来；随后操作工王某刚、王某圣先后进入冲浆池救人，均倒在池中。

11时10分许，公司总经理何某言接到事故通知后赶到事故现场，随后公司安全员谢某生携带正压式空气呼吸器到达现场，机修工汪某革佩戴正压式空气呼吸器进入冲浆池，先后将王某圣、王某刚、梅某春救出；11时26分许，120救护车抵达现场，对3名伤者进行心肺复苏并紧急送往医院抢救，当日13时6分许王某圣在潜山市市立医院抢救无效死亡，14时4分许梅某春在怀宁县人民医院抢救无效死亡，王某刚被送往安庆市第一人民医院救治，并于当日转至安徽医科大学第一附属医院继续救治，于9月13日康复出院。

（四）事故现场情况

1.事故发生地点

事故发生地点位于永利纸业造纸车间K压工序的冲浆池内。

2.涉事设备勘查

造纸车间K压工序的冲浆池为独立的一个池体，池顶部为6.6m×3.8m的敞开口，事故发生时未生产，池内残存约0.2m深的浆料。如下图所示：

3.检验鉴定情况

8月23日19时25分至20时27分，事故调查组聘请安徽瑞祥安全环保咨询有限公司对冲浆池进行气体初步检测，检测结果为冲浆池液面以上硫化氢含量为0.82-2.12㎎/m³。

4.技术分析情况

停用的冲浆池内浆料主要为纸浆料，残存的浆料长期未流动，内部产生硫化氢等有毒有害气体，当作业人员进入冲浆池搅动浆料时，造成有毒有害气体逸散，导致中毒。

调查笔录显示，事故伤亡人员及救援人员均不同程度出现头晕、昏厥等症状，符合硫化氢等有毒有害气体中毒的症状表现。分析认为，冲浆池属于有限空间场所，作业及救援人员未经批准，未采取防护措施进入池内，吸入硫化氢等有毒有害气体是该起事故的直接致死原因。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

本次事故共造成2人死亡，1人受伤，伤亡人员信息如下：

1.梅某春，男，45岁，户籍地：太湖县城西乡凉亭村，身份证号码：340825********0818，永利纸业造纸车间操作工，在事故中死亡。

2.王某圣，男，57岁，户籍地：宜秀区白泽湖乡光明村，身份证号码：340811********4938，永利纸业造纸车间操作工，在事故中死亡。

3.王某刚，男，58岁，户籍地：宜秀区白泽湖乡光明村，身份证号码：340811********4912，永利纸业造纸车间操作工，在事故中受伤。

2.直接经济损失情况

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）统计，事故造成直接经济损失约419.4万元。

二、事故应急处置和应急评估情况

13时6分许王某圣在潜山市市立医院抢救无效死亡，14时4分许梅某春在怀宁县人民医院抢救无效死亡，王某刚被送往安庆市第一人民医院救治，并于当日转至安徽医科大学第一附属医院继续救治，于9月13日康复出院。事故发生后，怀宁县和三桥镇及时成立事故应急处置领导小组，统筹做好应急善后各项工作。8月25日，两名死者家属签订了善后协议和谅解书。

三、事故原因分析

（一）直接原因

经调查认定，该起事故的直接原因是：事发当天永利纸业造纸车间冲浆池内的剩余浆料中硫化氢含量超标，操作工梅某春违反有限空间作业安全管理规定，进入冲浆池中进行清理作业，造成中毒，操作工王某圣、王某刚未做好个体防护相继冒险进入冲浆池中施救，导致事故伤亡扩大。

（二）间接原因

1.涉事企业安全管理不到位。永利纸业车间现场安全管理混乱，有限空间作业未遵守“先通风、再检测、后作业，通风、检测不合格严禁作业”的规定，《有限空间作业安全管理制度》形同虚设；未对员工开展有效的有限空间作业安全教育培训，导致员工安全意识淡薄，违规冒险作业、盲目施救。

2.主管部门行业监管不到位。怀宁县应急部门对近期有限空间作业安全事故汲取教训不够充分，对永利纸业的安全监管缺失，对企业违规进行有限空间作业的行为监督检查不到位，未有效督促企业开展全覆盖的有限空间作业安全培训，怀宁县科经信部门未对永利纸业开展有效的安全指导，对企业有限空间作业安全提醒不到位，企业事故隐患没有及时消除。

3.乡镇政府属地监管不到位。三桥镇政府聘请了第三方对永利纸业进行安全检查，并将永利纸业有限空间纳入台账管理，但安全检查过于依赖第三方，没有严格督促企业整改到位，对永利纸业违规进行有限空间作业等突出问题未能及时发现并采取措施，没有督促企业严格落实有限空间作业规范要求，安全宣传教育未取得实效。

五、责任认定和处理建议

（一）免予追究刑责人员

1.梅某春，永利纸业造纸车间操作工，在进入冲浆池进行清理作业时，未遵守有限空间作业有关规定，违规作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。

（二）对有关公职人员的处理建议

对于在事故调查过程中发现的地方政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料已移交纪委监委机关，对相关单位和人员依规依纪依法进行问责处理.

（三）建议行政处罚人员

1.何某言，安徽永利纸业有限公司法定代表人、总经理，企业安全生产第一责任人，未有效组织实施有限空间作业安全操作规程和教育培训，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，消除有限空间事故隐患，违反了《安全生产法》第二十一条第二、三、五项规定，对事故负有直接管理责任，建议依据《安全生产法》第九十五条第一项规定，由怀宁县应急管理局对其处以上一年年收入40%的罚款。

2.谢某生，安徽永利纸业有限公司安全管理员，未及时排查出公司的有限空间事故隐患，未及时制止和纠正员工违反有限空间作业安全管理规定的行为，违反了《安全生产法》第二十五条第五、六项规定，对事故负有直接管理责任，建议依据《安全生产法》第九十六条规定，由怀宁县应急管理局对其处以上一年年收入30%的罚款。

3.赵某苏，永利纸业造纸车间主任，对作业现场的安全管理不到位，未及时制止和纠正员工违反有限空间作业安全管理规定的行为，违反了《安全生产法》第二十五条第六项规定，对事故负有直接管理责任，建议依据《安全生产法》第九十六条规定，由怀宁县应急管理局对其处以上一年年收入30%的罚款。

（五）对涉事企业的处理建议

1.安徽永利纸业有限公司，违反了《安全生产法》第二十八条第一款和第四十一条第二款规定，对事故负有管理责任，建议依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定，由怀宁县应急管理局对其处以65万元罚款。

来源：安庆市应急管理局