骇人听闻的采血量！究竟是什么检验项目，竟要抽40ml血……

*仅供医学专业人士阅读参考

拿什么拯救你，血流感染……

撰文| 申婷婷

大家对抽血检验都不陌生，通常抽取几毫升的血液，就可以得到一长串的身体检测数据。但是做一次检验要抽40ml血液，属实骇人听闻。这检验咱是非做不可吗？因为抽40ml血液是为了一个项目：血培养。

原则上，血液是无菌的

但血液也不总是无菌的

血液是流动在人的血管和心脏中的一种红色不透明的黏稠液体，由血浆和血细胞组成。

正常的血液是没有微生物的，即无菌的。但“人在河边走，哪能不湿身”，病原微生物（细菌或真菌，简称病原菌）常趁免疫系统不注意，悄悄入侵血液，这就是我们常说的“血流感染”。

什么是血流感染？

血流感染概念的变迁

血流感染是一种严重的全身感染性疾病。在传统概念中，根据病原菌进入血液后，病原菌和（或）其代谢产物在血液中的严重状态，分为四种情况：

• 菌血症：病原菌进入血液引起的临床病症；

• 毒血症：病原菌毒素或代谢产物进入血液引起的临床病症；

• 败血症：病原菌进入血液大量繁殖，分泌毒素或代谢产物，产生严重的临床症状；

• 脓毒败血症：病原菌进入血液大量繁殖，分泌毒素或代谢产物，产生严重的临床症状，常伴有多发性脓肿或败血性休克 [1]。

但在临床实际应用中，很难根据以上的定义进行区分。即便是单纯的毒血症，患者也可能出现中毒性休克的严重表现。临床上只能根据临床症状和血培养的阳性结果来综合判定。因此现在趋向于将微生物学证实的称为“菌血症”，将以临床综合判断为主要依据的称为“脓毒症”，两者统称为“血流感染”，并逐步替代原有的各种名称。

这个病严重吗？

血流感染的发病率和危险诱因

血流感染是临床上严重危及患者生命的感染性疾病，病死率高。据统计，全球每年发生4700-5000万例脓毒症，引起超过1100万人死亡，平均每2.8秒约有1人死于脓毒症[2]。血流感染的预后与基础疾病、基础情况、原发病灶、病原菌和是否正确及时选用有效抗生素治疗等因素有关。

得益于我们身体强而有力的免疫系统，正常情况下，病原菌难以入侵血液。当机体受到“伤害”时，病原菌就会顺着免疫系统被撕开的口子，向血液发起冲击，故血流感染的危险诱因主要包括两方面：

• 机体屏障功能的完整性受到破坏，主要见于手术、创伤、静脉留置针、动静脉导管和气管插管等；

• 机体免疫力下降，常见于营养不良、高龄、血液肿瘤、糖尿病、HIV感染和尿毒症等。

是谁入侵了血液？

血流感染常见的病原菌

机体免疫系统被撕开口子后，各种细菌和病毒（包括需氧菌、厌氧菌、分枝杆菌、念珠菌等）都有可能入侵血液。

根据流行病学调查数据，在我们国家，血流感染病原体以革兰阴性菌为主，呈逐年上升的趋势，其中大肠埃希菌可占到三分之一。

2023年2月《中华临床感染病杂志》发布《全国血流感染细菌耐药监测（BRICS）2021年度报告》，显示血流感染排名前5位的主要分离病原菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和铜绿假单胞菌，占总病原菌分离株数的76.2%（8393/11013）[3]。

精准打击

血培养，诊断血流感染的金标准

自1850年第一次在动物血液中看到细菌，人类用了22年证实了“菌血症”的概念。19世纪后期，证实微生物是传染病的致病因子的郭霍法则的提出，使得微生物检验成为确定感染性疾病病原体诊断的金标准。同时期，使用培养的方法检测到了血液中的细菌。但手工的血液培养方式对于血液中的病原菌检出率极低。

终于1985年，Dr. Thurman Thorpe及其团队发明了可以用于检测细菌生长的内部检测传感器，提出“非侵入性”血培养检测理念。这是人类对血流感染发起的强有力的进攻，此种原理沿用至今。在此原理的指导下，血流感染相关体外检测产品如雨后春笋般不断涌现。血培养方法经历了从手工、半自动（放射性）、侵入性半自动、非侵入性全自动到高度全自动的发展历程。

血培养检出病原菌作为诊断血流感染的金标准，其准确性受诸多因素影响，尤其是分析前的血液标本采集时间、方法和是否抗生素前采血等因素。如何用好血培养这把利器？这是亟需解决的问题。

给我一双发现你的慧眼

血培养采集指征

要怎么用好血培养这一利器，去尽可能捕获入侵血液的病原菌？我们需要知道一些技巧。

▌首先，采集血培养标本

应在使用抗菌药物前，如患者已行抗菌药物治疗，则在下一次抗菌药物应用前采血培养。

▌再者，了解血培养的采集指征

出现以下一种或同时具备几种临床表现时，可作为血培养的重要指征：

• 体温＞38 ℃或＜36 ℃

• 寒战

• 外周血白细胞增多（计数>10.0×10 9/L，特别有“核左移”时）或减少（计数＜4.0×10 9/L）

• 呼吸频率>20/分钟或动脉血二氧化碳分压（PaCO 2）<32mmHg

• 心率＞90次/分钟

• 皮肤黏膜出血

• 昏迷

• 多器官功能障碍

• 血压降低

• 炎症反应参数如C-反应蛋白、降钙素原（PCT）、1,3-β-D-葡聚糖（G试验）升高等

▌最后，采集足够多的血液

是的，就是题目所写的“40ml血液”，即成人建议采集2-3套血培养，每套包括2瓶血培养瓶，每瓶采血量为8-10ml。

骇人听闻的采血量

尽最大可能捕获病原菌

常规检验项目的采血量一般为4-6ml，为什么血培养需要40ml的采血量呢？我们来一探究竟。

采血量是影响血培养阳性率的最重要的因素。有文献指出，在血培养瓶可容纳的血量范围内，血培养物每增加一毫升，成年人血液中微生物的检出率增加3%[4]。当血培养瓶每瓶血液少于5ml时，可能会出现假阴性或微生物生长延迟[5]。

这里有人问了，那我再多抽点，是不是阳性率会更高？大量基础实验证明，当每瓶超过10ml时，可能会因为白细胞产生了大量的本底CO2，而造成培养假阳性，从而影响检测。也就是说，40ml血液是经过科学计算和验证得出的最优解，可以尽最大可能捕获病原菌。

因此，在国内外指南里，对于成年人，都建议每次采集2套-3套血培养，每套包括2瓶血培养瓶，每瓶采血量为8-10ml。这里有读者不禁疑惑，小朋友这么小，也要抽这么多血吗？指南建议，婴幼儿及儿童采血量不应超过患者总血量的1%。而且对于婴幼儿及儿童，通常仅采集需氧瓶，当怀疑有下面的高危因素时，才考虑增加厌氧瓶培养：母亲产褥期患腹膜炎或慢性口腔炎或鼻窦炎、蜂窝组织炎，有腹腔感染的症状和体症，咬伤，接受类固醇治疗的粒细胞缺乏患儿。

拿什么拯救你，我的血液

伟大的免疫力和抗生素

前面提到，血流感染的发生是由于机体免疫系统受损，给了病原菌入侵的机会。因此，在病原菌未侵入血液前，我们需要筑好防止病原菌入侵的长城。可以通过加强劳动保护，避免外伤及伤口感染，保护皮肤及黏膜的完整性，积极控制与治疗各种易导致感染的慢性病来进行预防。

一旦病原菌成功入侵血液，就需要抗生素闪亮登场。因为血流感染的病原菌多种多样，我们不能盲目的杀，这时候就需要血培养精准定位，明确目标病原菌。在此基础上，再使用足量的抗生素一击致命。

参考文献：

[1] 周庭银，倪语星，王明贵，林兆奋. 血流感染实验诊断与临床诊治[M],第二版，上海科学技术出版社，2014

[2] Global Sepsis Alliance.SEPSIS - A GLOBAL HEALTH CRISIS. https://www.global-sepsis-alliance.org/sepsis

[3] 陈云波,嵇金如,刘志盈等.全国血流感染细菌耐药监测(BRICS)2021年度报告[J].中华临床感染病杂志,2023,16(1):33-47

[4] Mermel L.A., Maki D.G. Detection of bacteremia in adults : consequences of cul-turing an inadequate volume of blood. Ann Intern Med. 1993;119:270-272

[5] 中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会,中华医学会检验医学分会临床微生物学组,中华医学会微生物学和免疫学分会临床微生物学组,王辉,王成彬,王启,宁永忠,马筱玲,吴文娟,公衍文,穆红,王一民.血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识[J].中华检验医学杂志,2022,45(2):105-121

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本文来源丨检验医学网

责任编辑丨舒豪

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