回归服务本质，理赔服务如何重塑保险价值？

保观 | 聚焦保险创新

由于近期公众号推送机制改变，欢迎您在公众号首页点击右上【···】，将保观设为“星标”，及时跟踪行业最新资讯

近年来，保险理赔一直呈现出增长趋势。金融监管总局发布的保险业经营情况显示，2023年前11月，保险业实现原保费收入4.79万亿元，同比增长9.63%。保险业原保险赔付支出1.7万亿元，同比增长21.5%，凸显了保险在应对风险、提升客户获得感方面的向上趋势。

另一面，水滴保发布的2023年理赔服务报告显示，理赔越来越呈现出智能化的趋势，线上化理赔已经占据大部分，而用户也越来越受益于科技对理赔的赋能。

事实上，当数字化已经深入保险价值链各环节、并改变用户期望的大背景下，理赔环节同样深受影响。用户保障意识有所提升，对保险保障功能的认知也更加深刻，由此也对理赔环节提出了更高要求。需要从科技提效和线下服务两个方向，努力锻造更好的用户体验。

理赔呈现数字化新趋势，仍有两大痛点待解

互联网保险在改变用户触达、保险销售的同时，也改变了保险理赔。中国社会科学院金融研究所发布的《2023年中国互联网保险理赔服务创新报告》指出，当前的互联网保险已经从聚焦于前端服务渠道的互联网化，转向销售、保全、理赔等保险全流程的线上化。从近日各家公司的理赔年报中也可以看到，线上理赔比例接近90%，随着智能理赔持续推进，理赔时效也进一步得到提升。

从另一层面来看，受益于技术便利性、习惯在线上完成产品选购、投保的消费者对理赔的线上化和时效性也提出了要求。

然而不得不指出的是，保险理赔在用户体验上仍有缺陷。上述《报告》指出，互联网保险理赔服务目前存在两大问题。一是保险公司与互联网渠道的理赔服务融合度不高，“前端销售”与“后端服务”存在失衡，保险公司与互联网保险中介平台对理赔质量的改进侧重于消费者理赔资料提交后的审核、处理等程序上，而具体到理赔流程，在理赔政策理解、资料确认和提交、医疗单据格式这些最容易造成门槛的环节，仍有服务和人员配置上的缺位。

此外，互联网保险的展业模式对消费者的认知要求更高，需要他们理解不同产品的功能定位、保障责任范围、责任免除，还需要知晓不同产品在免赔额、赔付比例、就诊机构方面的差异，在此基础上，还需线上完成最为复杂、也最可能导致理赔争议的健康告知环节。而实际的情况却是，虽然有部分消费者群体的保险认知已经达到一定水平，在复杂、专业的保险条款上，大部分消费者仍然理解困难，这为也成为保险理赔环节常发生争议的原因。

因此，从这两大问题来看，线上化只是第一步，而具体到理赔实操过程中，用户仍面临诸多疑问和难题，这些问题的解决不仅需要有科技赋能，还需要更多专业人力和物力资源的投入。

线上科技赋能、线下布局协赔

四个“帮”直击理赔难点

理赔之所以困扰用户，不仅在于流程的线上或线下，更在于“难”。当发生理赔时，医疗机构资格、医疗单据的复杂都成为用户的一些障碍。要解决这些问题，水滴保的思路是将科技能与人工服务更紧密的结合起来，通过科技手段简便流程、提速提效，通过专业理赔人员全程答疑、催办流程，为用户提供清晰、流畅、确定的体验。

科技为理赔“减负”，水滴保理赔全流程提效36.75%

面对用户“理赔难、理赔慢”的痛点，2022年9月，水滴保启动对理赔服务体系的升级，将服务品牌正式命名为“帮帮赔”， 自主研发的智能理赔系统贯穿了整个理赔环节，实现服务全流程的手机操作，有效提升了理赔时效和结案时间。

从2023理赔数据来看，“帮帮赔”全流程平均提效36.75%，简易案件平均结案时效降至2.3小时，理赔材料一次通过率达97.25%，助力保司提效24.92%。

在理赔申请环节，由于普通用户难以正确的认识和收集理赔必要的医疗材料，申请理赔时无法做到对号入座，“帮帮赔”设置理赔资料管家功能，通过统一入口拍照上传医院的单据、报告照片，智能理赔系统通过AI快速识别该材料的类型并整理、分类、保存，用户自主选择快捷报案、一键提交材料。

用户提交材料后，水滴智能理赔系统可通过风险策略、图像识别等技术手段，最大程度自动识别责任不明确、材料不齐全等案件，避免用户长时间等待人工审核反馈。在智能风控平台的辅助下，能够即时给与用户预计结案时间的通知，最大程度减轻用户等待中的焦虑。

在科技提效之上，水滴保“帮帮赔”为每位用户在理赔申请、资料审核、条款解读、咨询调节等四个理赔必经环节，都配备了专属服务人员，为用户提供个性化指导，帮助用户更顺畅地得到理赔。包括帮用户发起理赔申请，审核提交的材料，避免了用户因看不懂医疗单据或不了解保险公司的要求而影响理赔的情况。针对保险公司做出的理赔结论，“帮帮赔”团队也会做出详细的解释，并向用户解释理赔决策背后的法律和审核依据。而就争议情况，团队也会基于条款依据，协助用户和保险公司进行沟通，解决纠纷，保障理赔用户的合法权益。

深耕线下，提升理赔服务温度，真正做到与用户“零距离”

在消费者群体差异化较大的语境下，线上理赔并不能覆盖所有人群，仍有一部分消费者，因为年龄较长、科技可及性等原因，在数字化理赔方面遭遇挫折，需要更直接的理赔服务。

基于此，水滴保于2022年底开启了线下协助理赔试点。2023年5月，水滴保首家线下理赔服务中心落成，致力于为用户提供全流程的1V1协助理赔服务，为客户一站式解决用户理赔难题，助力客户赔对赔快，让用户省心安心。用户可以上门咨询保险责任、理赔流程、当面准备理赔材料、现场完成报案。

所谓“线上是为效率，线下是为温度”，在适应数字化趋势、完善线上理赔的同时，线下布局则是在讲究效率的时代，为用户提供了面对面的体验。从投入产出的角度来看，线下协赔服务投入大、见效慢，因而少有保险中介在此布局。

在被问到为什么要做理赔服务、花大成本建立专团队为用户提供免费理赔服务时，水滴保“帮帮赔”表示，在水滴保成立之初，就秉承“用户第一”的公司价值观，希望为用户持续提供优质服务。理赔作为用户最重视的服务环节，作为保险经纪平台，我们一定要起到很好的桥梁作用，代表用户与保险公司进行高效沟通，做好服务，去保障用户权益，是水滴保发展的根本。

2023年，“帮帮赔”服务覆盖216个保险产品，协助理赔7.87万件理赔案件，累计赔付金额3.89亿元，成功为用户合理争取理赔款118.56万元。

水滴保对线下协赔服务的坚持，切身站在用户立场，反映了科技与人文的相辅相成，放在整个保险价值链来看，则助力完善了整个理赔价值链，将理赔的确定性还给用户。

从保险本身的运作来看，理赔是一个核心环节，指向的是保险保障功能的实现；从保险机构来看，理赔是将保险服务具象化的步骤；更重要的是，站在消费者的角度，理赔是感知保险服务的关键体验。也因此，对于当前互联网保险高度发展、但理赔仍存在问题的当下，提升理赔服务水平应当是保险机构的核心着力点，体现了险企能够为用户创造的价值，最终代表的是保险回归服务、赋能用户的大趋势。

附：2023水滴保理赔服务年报